精細化管理在專科醫療機構管理中的實踐與思考

龍鳳 趙云 張麗玲

隨著醫學科學的發展，臨床分科更加精細，部分學科逐漸分離發展成為獨立的專科醫院。隨著醫療衛生體制改革的深化、醫保付費制度的變革，專科醫院在發展中面臨著實力雄厚的綜合醫院和日益崛起的基層醫療機構的“雙面夾擊”，醫院管理面臨新挑戰。專科醫院如何在日益激烈的競爭中形成獨特的優勢，推動品牌建設，抓住發展機遇？本文以藥占比控制實例，闡述精細化管理在專科醫療機構醫療質量管理中實踐，總結經驗做法，推動專科醫療機構醫療質量的提升。現認為傳統的粗放管理模式已不合時宜，將精細化理念引入醫療質量管理，重視過程與終末質量管理，構建醫療質量精細化管理體系和機制，建立完善科學的指標，細化層級責任，優化管理手段，推進醫療質量的持續改進，提高醫療質量，打造專科特色品牌，促進醫院良性可持續發展[1-2]。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料數據來源于醫院管理系統（Hospital Information System，HIS），收集2017年5月1日—2019年4月30日臨床科室患者醫療費用信息，統計指標包括醫療總收入、藥品收入等信息。

1.2 研究方法

2018年5月醫院將控制藥占比納入專項整治行動并正式實施。因此，本文以2017年5月—2018年4月為干預前期，2018年5月—2019年4月為干預后期，分別統計兩個時期的藥占比。

1.3 觀察指標

藥占比（不含中藥飲片）=醫院藥品收入/醫療收入×100%。

1.4 統計學方法

利用SPSS 21.0處理數據，采用t檢驗進行均值比較，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

將干預前后的藥占比數據進行統計分析，5個科室藥占比平均下降4.122%，t=8.676，P=0.001；醫院全院藥占比下降3.72%。結果見表1。

表1 干預前后醫院藥占比情況（%）

3 討論

精細化管理的核心理念可簡單地概括為“精、準、細、嚴”[3]。運用到醫療質量管理中，主要體現為：精益求精，醫療服務與管理做到最好；依靠準確的數據和計算，掌握準確的信息，做出準確的決策，保證準確的時間銜接和正確的工作方法；操作細化，管理和服務要細化，特別是執行要細化，要將所執行的工作細化到每一個人、每一件事和每一天；嚴格控制偏差，嚴格執行標準和制度[4-6]。在醫院以往的粗放型管理中，制度常流于形式，難以有效執行。精細化的管理則是通過建立科學量化的標準和可操作、易執行的作用程序，以及基于作業程序的管理工作，使復雜的事情簡單化、簡單的事情程序化、程序化的事情定量化、定量的事情信息化，驅使醫療質量管理制度與措施落實到位，有效地推動醫療質量管理目標的實現[7]。

作為兒童專科醫院，診治以兒童常見病、多發病為主，病種單一，呼吸系統、消化系統感染性疾病居多，占全院病種的88.21%，醫院藥占比一直居高不下，控制難獲成效。但單純對藥占比實施控制，并不能達到科學控費的效果。單純藥占比管制不僅無助于醫療費用上漲的遏制，反而會誘導檢查等其他醫療服務的需求，進一步加劇“看病難，看病貴”的問題。一是在現行公立醫院運行沒有建立有效補償機制模式下，醫院為了收入最大化，會選擇藥品收入不變或增加，誘發大檢查和過度治療，更大幅度地增加醫療收入，即大幅度增加分母，推高門診和住院的均次費用[8-10]。因此，在實施藥占比控制的同時，輔之以其他管制措施，為醫院年度總收入以及門診和住院次均費用的上漲幅度分別設置強制性上限[11]，才能實現破除“以藥養醫”、降低患者醫療負擔的目的。因此，醫院采取了以下措施綜合干預：

3.1 調整藥品采購結構，從源頭上控制用藥結構

在保障臨床醫療安全前提下，調整藥品結構，增加基本藥物采購比例，控制限量藥、高價藥采購比例。

3.2 利用綜合干預手段，從方法上引導醫療行為

（1）醫院認真落實控費措施，成立醫療費用控制領導小組，每月研究醫療費用控制情況，將醫療費用控制納入每月醫療質量考核，與每月科室及科主任績效掛鉤，嚴格控制費用增長率不超過7%，門診和住院次均費用增長率不超過5%。（2）認真執行臨床路徑和單病種管理，擴大臨床路徑病種，提高臨床路徑入徑率和完成率。醫院目前將12個病種納入臨床路徑管理，實施臨床路徑管理的病例占出院病例總數的53.97%，完成率約95%；把醫院最常見的兒童社區獲得性肺炎納入單病種管理，將平均住院日和醫療費用作為重要考核指標進行管理，嚴格控制超出臨床路徑范圍的檢查、治療、用藥，嚴格控制單病種次均費用。

3.3 制定考核方案，加大處方點評，從行為上規范用藥習慣

（1）將藥品比例納入醫院醫療質量考核，作為一項科室績效考核指標。住院病區藥占比考核到科室，門急診醫生藥占比考核到個人。（2）科學制定藥占比考核指標，根據接診人數、主要病種、科室性質以及業務范圍等多方面綜合考慮，參考近三年醫院各科室、各醫生的實際藥占比數據，科學擬定臨床科室及個人易操作執行且通過努力能夠達到的個體化考核標準，真正做到一科一標準，再結合兒科發病特點和發病季節執行高峰期與平常期的階段考核方案。（3）完善His系統功能，動態公布科室和個人藥占比情況，科室和個人隨時查閱，及時預警，便于及時做出有效調整。（4）獎懲有度，按照考核指標進行經濟獎懲，并執行階梯化獎懲方式，“多超多罰多降多獎”。（5）結合醫生的心理特點實施具有一定的心理壓力的處罰手段，對于超藥占比考核指標的前兩名個人需在醫院院周會上作用藥情況說明及表態發言，所在科室主任作為藥占比控制第一責任人，需作科室合理用藥管理情況及表態發言。（6）臨床藥師加強對醫院科室及個人合理用藥的處方點評，特別是抗菌藥物、自費藥品、中成藥的使用進行點評，對于發現的不合理用藥現象與科室主任和當事醫生及時反饋，對于合理用藥給予更好的建議。

3.4 加強醫務人員培訓，從思想上樹立合理用藥意識

從醫院和科室兩個層面加強合理用藥培訓，通過科室晨會、查房交班、科室學習、全院培訓、微信群等方式進行多方位宣傳合理用藥，主要包括相關診療指南、合理用藥政策及原則、常見不合理用藥現象，等內容，并對不合理處方進行公示，規范醫務人員執業行為。

綜上所述，醫院經過實踐探索，運用精細化管理的理念與方法，依靠源頭控制、過程控制、培訓和獎懲等措施，醫院重點監控科室藥占比平均下降4.122%，醫院藥占比由干預前34.04%下降至30.32%，差異具有統計學意義，我院藥占比控制工作取得明顯成效。醫療機構將精細化管理理念運用到醫療質量管理中，是保障醫療質量安全，提高醫院管理效能的重要手段。現認為，可以從以下幾個方面用好精細化管理這把利刃：一是充分利用醫療大數據的處理、分析與反饋，醫院管理人員的決策從依靠經驗和直覺向依靠數據的掌握分析轉變，“讓數據說話”，在對相關工作的實際情況進行科學地調查與分析后，盡可能多地將影響因素考慮其中，為精細化管理提供基礎和可能[12-13]。二是建立、完善科學量化的制度、標準，盡可能將醫療質量管理目標具體化、內容清晰化，便于制度執行到位，推動醫療質量管理目標實現。三是形成醫療質量持續改進管理閉環。醫療質量管理是一個持續改進的過程，運用精細化管理手段也不例外，需要不斷收集醫療質量信息，根據實際及時修正調整，形成醫療質量管理閉環，推動醫療質量持續改進，醫療質量可持續發展。