應激性血糖升高對重癥腦血管病患者預后的影響

張華釗 孫紅麗

作者單位：山東省榮成市人民醫院神經內科，山東 榮成 264300

重癥腦血管病患者多伴有應激性血糖升高，這種現象是患者機體在應激性因素刺激下為渡過危險期而出現的一種自我調節機制，主要表現為暫時的血糖急速升高，這種血糖升高對機體代謝和免疫功能產生較大影響，進而使患者預后不良。研究表明，合并糖尿病的腦血管病患者發生并發癥和病死的風險增加[1]。但應激性血糖升高對重癥腦血管病預后影響如何，目前鮮有報道。本研究326例重癥腦血管病患者進行回顧性分析，根據入院時不同血糖水平進行分組，對比各組患者的預后情況，旨在探討應激性血糖升高對重癥腦血管病預后的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2015年10月—2018年12月我院神經內科收治的急性重癥腦血管病患者326例，其中腦出血256例，腦梗死70例，患者均經顱腦影像學檢查確診。患者選擇標準：（1）均為首次發病，24 h內入院；（2）APACHEⅡ評分≥15分。排除標準：（1）年齡小于18歲；（2）孕婦；（3）曾有尿毒癥、惡性腫瘤、甲亢、貧血等病史。所有患者入院后1 h進行隨機血糖測定及24 h內HbAlc水平。根據患者隨機血糖及HbAlc水平進行分組，分為糖尿病組（隨機血糖≥11.1 mmol/L，HbAlc≥0.065，有糖尿病史）59例、應激性血糖升高組（隨機血糖≥11.1 mmol/L，HbAlc＜0.065，無糖尿病史）52例、正常血糖組（隨機血糖＜11.1 mmol/L，HbAlc＜0.065，無糖尿病史）215例。本研究經醫院倫理委員會批準，患者家屬均知情同意。

1.2 方法

收集患者的性別、年齡、疾病史等基本情況。對比各組的繼發院內感染發生情況，記錄患者的ICU住院時間和住院期間病死率情況。

1.3 數據處理

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據處理，計量資料用（）表示，三組間比較采用協方差分析，兩兩比較用SNK t檢驗，分類資料用（%）表示，采用χ2檢驗，當P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組一般情況對比

三組性別、年齡、腦血管疾病類型對比差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組一般情況對比

2.2 三組院內感染對比情況

三組泌尿系感染、顱內感染、血行感染對比差異無統計學意義（P＞0.05），應激性血糖升高組肺部感染、總感染發生率高于糖尿病組和正常血糖組（P＜0.05），糖尿病組肺部感染、總感染發生率高于正常血糖組（P＜0.05），見表2。

表2 三組院內感染對比情況[n（%）]

2.3 三組ICU住院時間及住院期間病死率對比情況

應激血糖升高組、糖尿病組ICU住院時間均較正常血糖組明顯延長（t=9.930，8.223，P＜0.05）；應激血糖升高組病死率高于糖尿病組和正常血糖組（χ2=5.212，37.888，P＜0.05），糖尿病組病死率高于正常血糖組（χ2=9.147，P＜0.05），見表3。

表3 三組ICU 住院時間及住院期間病死率對比情況

3 討論

應激性血糖升高是機體被急性病刺激后，出現神經-內分泌系統紊亂和全身炎性介質大量分泌，導致能量、物質代謝異常而引起糖代謝紊亂，使血糖升高，這是重癥腦血管病較常見的并發癥[2]，故可用于危重癥患者應激反應狀態的監測指標。急性重癥腦血管病患者應激性血糖升高的機制為[3]：（1）促進下丘腦-垂體-靶腺軸釋放皮質醇、生長激素等升血糖激素的分泌；（2）當腦干受累時，血糖調節中樞受損，調節功能紊亂，知識糖代謝障礙；（3）疾病的強烈刺激會引起胰島β細胞功能不全和胰島素受體數目和功能異常，進而引起胰島素抵抗（IR），引起血糖升高。有研究報道，急性缺血腦卒中患者應激性血糖升高的發生率可達50%；而急性出血性腦卒中患者為18%[4]。應激性血糖升高與患者病情嚴重程度、疾病類型等密切相關。

本研究結果顯示，肺部感染、總感染發生率高于糖尿病組和正常血糖組（P＜0.05），糖尿病組肺部感染、總感染發生率高于正常血糖組（P＜0.05），說明應激性血糖升高增加重癥腦血管病患者的院內感染的風險比糖尿病更大，應激血糖升高組住院期間的病死率高于糖尿病組和正常血糖組，住院時間延長，說明應激性血糖升高與重癥腦血管病患者預后密切相關。院內感染風險增加，說明機體免疫防御功能受損；血糖應激性升高會導致氧自由基生成增多，加重脂質過氧化，引起機體免疫功能減弱。許向華等[5]報道，重癥顱腦疾病患者中，應激性血糖升高者的血清CD4+占比降低、CD4+/CD8比例失衡，表明細胞免疫功能受損。機體免疫功能減弱，勢必會增加患者院內感染的風險，還會引起多器官功能障礙，而感染和多器官功能障礙則會進一步加劇應激性血糖升高，形成惡性循環[6]。有研究對重癥腦血管病患者預后進行多變量Cox分析，發現應激性高血糖是重癥腦血管病患者死亡的獨立危險因素，表明應激性血糖升高可用于急性重癥腦血管病患者預后的評估[7]。

對急性重癥腦血管病患者，應激性血糖升高可能通過加重其出血灶和梗死灶周圍的缺血半暗帶組織的缺血和再灌注損傷，使病情惡化，其原因可能是：（1）血糖升高會增加血液的粘稠度，加重微循環障礙，進而加劇腦水腫及顱內壓升高[8]。（2）局部缺血使無氧酵解加劇，產生大量的乳酸，引起乳酸酸中毒，使腦細胞水腫而增加顱內壓[9]。（3）血糖應激性升高會加重腦水腫，損害血腦屏障，減少腦血流，促進出血轉化[10]。（4）血糖應激性升高會促進興奮性氨基酸的釋放，加重線粒體損傷，進一步誘導腦細胞凋亡[11]。

本研究發現單純應激性血糖升高的死亡風險高于糖尿病患者。目前有關單純性應激性血糖升高及糖尿病對預后影響的研究多集中于流行病學層面。近年來有研究指出，單純應激性血糖升高的重癥患者炎性因子水平，如IL-1、IL-6水平均較合并糖尿病的重癥患者[12]。動物實驗發現，伴應激性血糖升高的急性膿毒癥大鼠的血清IL-1、IL-6水平高于2型糖尿病大鼠，抗炎因子IL-10水平降低，說明單純應激性血糖升高所致的炎癥擴散速度及程度較糖尿病更難控制[13]。

總之，對重癥腦血管病患者，應激性血糖升高往往提示預后不良，其死亡風險高于糖尿病患者，說明應激性血糖升高對腦組織及機體損害并非僅限于血糖升高本身，還可能通過其他機制而加重這種損害，但還需從分子生物學方面進行研究探討。