伊伐布雷定治療擴(kuò)心病心力衰竭的療效觀察

于曉斌 張豪英 邢冬杰

作者單位：1 山東中醫(yī)藥高等專科學(xué)校組織人事處，山東 煙臺264199；

2 西醫(yī)教學(xué)部

研究表明，降低心率（heart rate，HR）能夠改善左心室充盈、降低心力衰竭（heart failure，HF）患者的死亡率和心血管事件[1]。有些患者盡管已用β受體阻滯劑，但HF仍難以控制在目標(biāo)范圍之內(nèi)[2]。伊伐布雷定是一種新型的竇房結(jié)起搏電流通道阻滯劑，具有高選擇性和特異性，不影響其他心臟離子電流，不會出現(xiàn)血壓下降、負(fù)性肌力或負(fù)性傳導(dǎo)等改變，而這些常常是β受體阻滯劑應(yīng)用受限的原因[3]。已經(jīng)證實(shí)伊伐布雷定對冠心病導(dǎo)致的左室功能不全的有效性[4-5]，但是在非缺血性HF中的應(yīng)用研究較少。因此，本研究擬以擴(kuò)張型心肌病導(dǎo)致的HF患者為研究對象，觀察伊伐布雷定治療HF的效果，為進(jìn)一步改善HF預(yù)后提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

前瞻性地納入2015年1月—2018年12月期間符合條件的HF患者（檢索號SDZYYGZ 20141021）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合射血分?jǐn)?shù)減少的心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)：左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）≤40%，紐約心臟病學(xué)會（New York Heart Association，NYHA）分級II～I(xiàn)V級[6]；（2）基礎(chǔ)疾病為擴(kuò)張型心肌病；（3）靜息HR＞70次/min；（4）納入研究之前已經(jīng)過至少3個月的診治；（5）年齡≥18歲。合并心臟瓣膜病及冠狀動脈疾病、心房顫動、束支傳導(dǎo)阻滯、肝腎功能不全、惡性腫瘤、不同意參與研究者排除。共有66例患者符合條件納入研究，其中男性37例，女性29例，平均年齡（46.8±13.3）歲。所有患者均應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）和β受體阻滯劑（卡維地洛）。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表將研究對象隨機(jī)分為對照組33例和試驗(yàn)組33例。兩組一般資料具有可比性（P＞0.05）。所有參與者均知情同意，院倫理委員會批準(zhǔn)本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 研究對象的一般臨床資料 收集研究對象的一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、合并癥（高血壓病、糖尿病）、NYHA分級、心率、收縮壓、舒張壓、6 min步行實(shí)驗(yàn)、B型利鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）和LVEF。

1.2.2 治療方法 對照組給予常規(guī)的心衰藥物治療，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上加用伊伐布雷定（法國施維雅公司，國藥準(zhǔn)字 H20150272，5 mg）。伊伐布雷定初始劑量為2.5 mg，每日2次，并根據(jù)心率調(diào)整用藥，最大劑量為7.5 mg，每日2次。目標(biāo)心率為靜息HR＜70次/min。如果靜息心率低于50次/min或出現(xiàn)癥狀性心動過緩如頭暈、疲勞、血壓下降等，則減少藥量甚或停藥。

1.3 觀察指標(biāo)

治療3個月后，復(fù)查所有參與者的心率、血壓、LVEF、BNP以及6 min步行實(shí)驗(yàn)[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基線特征比較

兩組患者的一般臨床資料、LVEF、BNP以及6 min步行試驗(yàn)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較

表1 （續(xù)表）

表1 （續(xù)表）

2.2 伊伐布雷定對心衰患者心率的影響

治療3個月后，試驗(yàn)組有23例（69.7%）患者的伊伐布雷定用量達(dá)到目標(biāo)靶劑量。試驗(yàn)組心率顯著低于對照組（P ＜0.05），而心率達(dá)標(biāo)率顯著高于對照組（P ＜0.05），收縮壓和舒張壓在兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 治療后兩組患者的心率、血壓比較

2.3 伊伐布雷定治療心衰的效果

治療3個月后，試驗(yàn)組的NYHA分級、BNP水平顯著低于對照組（P ＜0.05），而6 min步行距離、LVEF顯著高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的心衰治療效果比較

3 討論

以前有關(guān)伊伐布雷定治療HF的研究，其研究對象主要為冠心病導(dǎo)致的心衰[7-9]。我們的研究以擴(kuò)心病導(dǎo)致的心衰患者為研究對象，發(fā)現(xiàn)伊伐布雷定降低HR的效果顯著優(yōu)于對照組，與前面缺血性心力衰竭的研究結(jié)果相似[7-9]。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，90%以上的試驗(yàn)組患者均能達(dá)到目標(biāo)心率，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對照組的27.3%。并且，伊伐布雷定的藥物耐受性良好，沒有患者表現(xiàn)出任何藥物相關(guān)的副作用而終止治療。兩組間血壓差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），反映了伊伐布雷定對血壓的中性作用。

本研究同時觀察了伊伐布雷定治療心衰的效果，結(jié)果表明，試驗(yàn)組心衰相關(guān)指標(biāo)的改善均優(yōu)于對照組，與前面的研究結(jié)果一致[8]。伊伐布雷定治療心衰獲益的潛在機(jī)制與其降低HR有關(guān)。增加HF患者的靜息HR雖然可以維持心輸出量，但是會導(dǎo)致左室充盈受損，心肌耗氧量增加，并且由于舒張期縮短，導(dǎo)致冠狀動脈灌注減少[10]。而心率下降之后可改善上述病理生理過程，最終改善心衰的治療效果。

前面關(guān)于β受體阻滯劑治療HF的薈萃分析報道，HR降低程度與臨床改善和生存率之間顯著相關(guān)[11-12]。然而，也有研究指出[6,8]，只有19%～50%的HF患者可達(dá)到卡維地洛靶劑量的一半或以上。而本研究中有近70%的患者能夠達(dá)到15 mg的伊伐布雷定最大靶劑量，進(jìn)一步突出了伊伐布雷定的治療安全性。這提示醫(yī)務(wù)人員，對于無法耐受β受體阻滯劑的HF患者，伊伐布雷定是一個很好的替代品。

總之，本研究表明，伊伐布雷定能夠有效地控制擴(kuò)心病心衰患者的心率，改善心衰治療效果。