針刺結(jié)合運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)在腦卒中后康復(fù)中的應(yīng)用

陳倫鳳，付新朋，王志平

（核工業(yè)四一六醫(yī)院 成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院急診科，成都 610051）

據(jù)2016年腦卒中流行病學(xué)報(bào)告中報(bào)道，腦卒中已成為我國居民常見病死原因。目前腦卒中發(fā)病患者在我國有年輕化趨勢(shì)，30多歲的腦卒中患者越來越常見。2013年調(diào)查結(jié)果顯示城市居民年齡標(biāo)準(zhǔn)化后腦卒中病死率為74.9/10萬，比1983年的調(diào)查下降了31%。這個(gè)結(jié)果提示，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腦卒中病死率在下降，良好的肢體功能恢復(fù)有利于減輕家庭負(fù)擔(dān)、社會(huì)負(fù)擔(dān)，提高患者生活質(zhì)量。腦卒中后大部分患者有不同程度的肢體、語言等功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。腦卒中患者康復(fù)期的功能恢復(fù)是醫(yī)生與患者重點(diǎn)關(guān)注問題。針刺是重要的中醫(yī)療法，具有溫通經(jīng)脈、調(diào)和氣血的作用[1-2]。既往研究[3]顯示針刺用于腦卒中偏癱患者能夠顯著改善患者的康復(fù)效果。運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)是由澳大利亞物理治療師提出的一種運(yùn)動(dòng)療法，近年來受到我國康復(fù)醫(yī)療人員的重視，基本觀點(diǎn)是腦卒中后患者喪失了在發(fā)病前已經(jīng)掌握并能熟練運(yùn)用的日常生活活動(dòng)能力，此方法重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)要對(duì)患者進(jìn)行早期康復(fù)，并鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與反復(fù)訓(xùn)練[4]。運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)患者的主動(dòng)參與與反復(fù)訓(xùn)練，治療師作為指導(dǎo)者，可以引導(dǎo)患者參與分析自己存在的功能障礙，問題的關(guān)鍵以及原因，再通過練習(xí)去解決所存在的問題，反復(fù)練習(xí)。有研究[5]顯示運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)能夠顯著改善腦卒中后患者神經(jīng)功能以及癱瘓肢體運(yùn)動(dòng)能力。我們將針刺療法結(jié)合運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)用于腦卒中患者的康復(fù)治療，取得了較好的臨床治療效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在2018年1月—6月在經(jīng)康復(fù)科卒中組行康復(fù)治療的腦卒中患者病例100例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)確診為腦卒中，病程＜1個(gè)月，首次發(fā)病，有偏癱后遺癥，認(rèn)知功能正常，生命體征平穩(wěn)，對(duì)本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)展性腦卒中，TIA，大面積腦梗死、腦出血，認(rèn)知功能障礙，合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全以及休克，合并惡性腫瘤，妊娠期或哺乳期，凝血功能障礙。研究組，男28例，女22例，平均年齡（59.3±5.8）歲；病程（18.3±2.5）d；FMA（35.6±10.5）分；CNDS（19.9±4.3）分；FIM（63.6±15.3）分；對(duì)照組，男29例，女21例，平均年齡（59.5±6.1）歲；病程（18.5±2.8）d；FMA（36.1±10.8）分；CNDS（20.1±4.6）分；FIM（64.1±13.8）分。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2 方法

1.2.1 針刺療法 研究組給予針刺療法。1）參考Brunnstrom六階段法[6]，根據(jù)不同階段選擇不同穴位進(jìn)行針刺治療。Ⅰ期：補(bǔ)虛瀉實(shí)法，健側(cè)以瀉為主，患側(cè)為補(bǔ)為主；健側(cè)上肢選擇魚際、合谷、外關(guān)、曲池、手五里、臂臑、臂髃，健側(cè)下肢去殷門，陵后，委中，三陰交，昆侖，太沖等，每次選4～5穴；患側(cè)取魚際，太沖，三陰交。以強(qiáng)刺激手法，健側(cè)留針15～20 min，患側(cè)不留針。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期：以調(diào)和氣血、平衡陰陽為主。患側(cè)取穴同Ⅰ期健側(cè)取穴，健側(cè)仍取Ⅰ期穴位，在此基礎(chǔ)上，患側(cè)上肢根據(jù)情況配肱中，郄上，臑上，合谷等，下肢根據(jù)情況配環(huán)跳，陽陵泉，伏兔，承筋等，患側(cè)上肢深肌群、下肢屈肌群附近穴位行強(qiáng)刺激，上肢屈肌群、下肢伸肌群給予輕刺激，2側(cè)均留針20～30 min。Ⅴ、Ⅵ期調(diào)補(bǔ)氣血、溫經(jīng)通脈。選患側(cè)穴位，同上，根據(jù)情況配少海、足三里等，健側(cè)不用，以平補(bǔ)平瀉為主，留針20～30 min。伴有吞咽困難者可配天柱、啞門、治嗆；伴有失語者配玉液、金津、廉泉；伴有小便障礙者可配氣海、關(guān)元、水道、陽陵泉；伴有大便障礙者可配支溝、天樞。1次/d，5次/周，共4周。

1.2.2 運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù) 2組均給予運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)，參考文獻(xiàn)[7]標(biāo)準(zhǔn)。訓(xùn)練內(nèi)容包括上肢功能、下肢功能、口面部功能、仰臥到床邊坐起、坐位平衡、站起與坐下、站位平衡、行走訓(xùn)練。步驟：描述正常活動(dòng)成分，通過對(duì)作業(yè)觀察分析患者缺失的基本成分與異常表現(xiàn)；練習(xí)喪失的成分；作業(yè)練習(xí)包括解釋、指示、練習(xí)加語言、視覺反饋、手法指導(dǎo)，再評(píng)定，鼓勵(lì)靈活性；訓(xùn)練轉(zhuǎn)移，包括安排練習(xí)、堅(jiān)持練習(xí)，自我監(jiān)督，創(chuàng)造環(huán)境，親屬配合等。研究組每天在針刺結(jié)束后行運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)。

1.3 評(píng)價(jià)方法 治療3個(gè)月后評(píng)價(jià)效果。1）采用簡(jiǎn)化運(yùn)動(dòng)功能（FMA）量表評(píng)分[8]對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表共有50個(gè)條目，上肢33個(gè)，下肢17個(gè)，每個(gè)條目根據(jù)情況評(píng)0～2分，總分100分，得分越高則功能越好。2）采用CNDS量表[9]評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損情況，該量表包括8個(gè)維度，總分得分0～45分，分?jǐn)?shù)越高則神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。3）采用功能獨(dú)立性評(píng)定（functional independenice measure, FIM）量表[10]對(duì)患者功能獨(dú)立性進(jìn)行評(píng)價(jià)，共有18個(gè)條目，根據(jù)情況的1～7分，總分18～126分，得分越高則獨(dú)立水平越好。4）采用SF-36[11]對(duì)患者生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括生理職能、生理功能、健康狀況、軀體疼痛、社會(huì)功能、活力、情感職能、精神健康，共36個(gè)條目，每個(gè)維度得分為100分，分?jǐn)?shù)越高則生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后FMA指標(biāo)變化比較 見表1。

表1 2組治療前后FMA指標(biāo)變化比較（n = 50）

2.2 2組治療前后CNDS評(píng)分變化比較 見表2。

表2 2組治療前后CNDS評(píng)分變化比較（n = 50）

2.3 2組治療前后FIM評(píng)分比較 見表3。

表3 2組治療前后FIM評(píng)分比較（n = 50）

2.4 2組治療3個(gè)月后SF-36評(píng)分比較 見表4。

表4 2組治療3個(gè)月后SF-36評(píng)分比較（n = 50）

3 討論

運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)首先對(duì)患者已經(jīng)喪失的動(dòng)作進(jìn)行分析，找到影響這個(gè)動(dòng)作形成的障礙，指導(dǎo)患者按照正常運(yùn)動(dòng)方式去學(xué)習(xí)，克服障礙。制定訓(xùn)練方案時(shí)需要與作業(yè)活動(dòng)、日常生活功能動(dòng)作緊密聯(lián)系。當(dāng)患者的作業(yè)練習(xí)不能完成時(shí)，再考慮讓患者練習(xí)運(yùn)動(dòng)成分。注重環(huán)境的重要性，重視視覺反饋與語言反饋的重要性，讓患者清楚了解自己所做的是否正確，所做的用途等，并不斷激發(fā)起患者的學(xué)習(xí)動(dòng)力，增強(qiáng)患者重新學(xué)到有效的運(yùn)動(dòng)作業(yè)能力[12]。在早期的學(xué)習(xí)中，口頭和視覺指令有重要的意義，而間斷應(yīng)用觸覺指令可以加強(qiáng)視覺指令。吳曉亮等[13]將運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)用于中風(fēng)康復(fù)，結(jié)果顯示與治療前比較，隨訪第2個(gè)月、第5個(gè)月簡(jiǎn)化Fugl-Meyer量表評(píng)分、FIM量表評(píng)分均明顯增加，神經(jīng)功能缺損評(píng)分明顯降低。孫健[14]對(duì)腦卒中偏癱患者實(shí)施運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)，結(jié)果顯示在短期內(nèi)能顯著改善患者膝過伸與步行能力。本次研究中，對(duì)照組康復(fù)期僅給予運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)訓(xùn)練，結(jié)果顯示治療后患者肢體運(yùn)動(dòng)功能、神經(jīng)缺損功能、患者功能獨(dú)立性以及生存質(zhì)量均得到顯著改善，提示運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)訓(xùn)練能夠顯著改善腦卒中患者肢體功能障礙的康復(fù)，這與既往的研究結(jié)果一致。

針刺是以中醫(yī)基本理論為指導(dǎo)，經(jīng)絡(luò)腧穴理論為基礎(chǔ)，運(yùn)用針刺及其他作用于腧穴的方法，刺激人體的一定部位，調(diào)整臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血的功能，達(dá)到防治疾病的一門臨床學(xué)科[15-16]。針刺的特點(diǎn)是適應(yīng)證廣[17]、療效明顯[18]、操作簡(jiǎn)便[19]、經(jīng)濟(jì)安全[20]、不良反應(yīng)少[21]。上古至春秋時(shí)期就有了關(guān)于經(jīng)絡(luò)、灸法的最早著作，晉代的《針灸甲乙經(jīng)》是我國現(xiàn)存最早的針灸專著，明確了經(jīng)絡(luò)與腧穴的關(guān)系，對(duì)全身腧穴分布進(jìn)行梳理，將頭面、軀干腧穴分區(qū)劃線排列，四肢分經(jīng)排列。近年來，針灸被廣泛應(yīng)用于腦卒中后的康復(fù)治療，并且顯示具有較好的效果[22]。李原浩[23]對(duì)40例偏癱康復(fù)階段患者實(shí)施針灸治療，結(jié)果顯示，患者日常生活活動(dòng)能力、生活質(zhì)量、肢體活動(dòng)能力均得到顯著改善。本研究參考Brunnstrom六階段法在不同的階段選擇不同的穴位以及不同的針刺方法進(jìn)行治療。Brunnstrom六階段法是由瑞典物理治療師Signe Brunnstrom在20世紀(jì)70年代綜合臨床觀察和應(yīng)用的基礎(chǔ)上，提出腦損傷后恢復(fù)的6個(gè)階段，并創(chuàng)立了一套治療腦損傷后的運(yùn)動(dòng)障礙方法。在Brunnstrom六階段中，Ⅰ期為弛緩期，Ⅱ?yàn)槁?lián)合反應(yīng)期，Ⅲ期為共同運(yùn)動(dòng)期，Ⅳ期為部分分離運(yùn)動(dòng)期，Ⅴ期為分離運(yùn)動(dòng)期，Ⅵ期正常。在弛緩期辨證為為患側(cè)虛，健側(cè)實(shí)，因此以補(bǔ)虛瀉實(shí)為主。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期辨證為虛中有實(shí)，患側(cè)與健側(cè)取穴相同，并且均留針，以調(diào)和氣血，平衡陰陽。Ⅴ、Ⅵ期辨證為患側(cè)氣血不足，脈絡(luò)淤阻，因此治療上以調(diào)補(bǔ)氣血、溫經(jīng)通脈為主。樓美紅等[24]對(duì)基于Brunnstrom六階段理論的針灸治療缺血性腦卒中的若干問題進(jìn)行分析，認(rèn)為在該理論下分期治療患者卒中后運(yùn)動(dòng)障礙，能夠顯著提高治療技術(shù)，規(guī)范療效評(píng)價(jià)體系。劉永珍等[25]分析辨證分型聯(lián)合針灸治療恢復(fù)期腦卒中療效，以Brunnstrom、Bobath、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)等為主，經(jīng)過治療后，總有效率達(dá)到了87.5%，NFD、FMA、BI均有顯著改善。在本次研究中，研究組經(jīng)過針刺治療以及運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)練習(xí)后，肢體運(yùn)動(dòng)功能、神經(jīng)缺損程度、生存質(zhì)量、功能獨(dú)立性改善情況要優(yōu)于對(duì)照組，提示在運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)基礎(chǔ)上應(yīng)用中醫(yī)針刺用于腦卒中功能障礙的康復(fù)，具有更好地臨床治療效果。

綜上所述，腦卒中后采用針刺結(jié)合運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)進(jìn)行康復(fù)治療，能夠顯著改善運(yùn)動(dòng)功能，降低神經(jīng)功能缺損，提高患者生存質(zhì)量。