B 超引導下選擇性神經根阻滯用于肩關節術后鎮痛及對肩關節功能的影響

占達存，王云川，張曉芳

（1.海南省瓊海市人民醫院麻醉科，海南 瓊海 571400；2.海南省瓊海市人民醫院運動醫學科，海南瓊海 571400）

肩關節是人體中活動最靈活的關節，結構比較復雜，不過關節囊較薄、結構松弛，其牢固穩定性較差，在外在因素的作用下容易發生肩關節損傷甚或脫位。凍結肩肩關節鏡手術能通過肩峰下擴大減壓，充分徹底松解關節囊-盂唇韌帶，提高肩關節內旋、外旋及外展的活動度[1]。不過該手術對于患者的創傷比較大，需要加強術中鎮痛[2]。不過傳統的鎮痛方法容易能給患者帶來主觀上的不適感，并可能在操作中對神經造成損傷，且鎮痛效果不佳。選擇性神經根阻滯能為肩關節手術提供良好的術后鎮痛，對于患者的身心影響比較小，可在代價小的情況下保證阻滯的完整[3]。當前隨著超聲醫學的發展，B超引導下選擇性神經根阻滯可進行動態可視鎮痛操作，可以使神經阻滯穿刺時定位更加準確，使神經根阻滯達到了可視、微觀和量旋的水平[4]。并且該鎮痛方法可用于幫助辨別、標記穿刺位點，有利于鎮痛藥物在神經鞘中的擴散情況，降低并發癥的發生[5]。本文具體探討與觀察了B超引導下選擇性神經根阻滯用于在肩關節術后鎮痛中的效果。研究結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在我院進行凍結肩肩關節鏡手術患者110例，年齡20～60歲；能進行正常溝通交流的患者；患者有強烈的主觀治療需求，依從性好。排除標準：1）接受其他治療影響本研究指標觀測的患者；2）依從性差，不配合治療或不能正常溝通交流的患者。根據術后鎮痛方法的不同分為觀察組56例與對照組54例。2組的一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料對比

1.2 鎮痛方法

1.2.1 對照組 給予經靜脈通路鎮痛，將自控注藥泵與靜脈留置針相連接，藥物配置：250 mL 的0.2%羅哌卡因，自控給藥流量5 mL/次，注藥流量設5 mL/h，鎖定時間20 min。

1.2.2 觀察組 給予B超引導下選擇性神經根阻滯，使用超聲儀線陣探頭在患者患側頸部查找臂叢神經，定位C7橫突（C7橫突前結節短小或無，以及椎動脈位置定位C7橫突），向上方滑動定位C6、C5橫突，將神經阻滯穿刺針針尖置于臂叢下方，調整針尖位置，連接神經刺激儀。調節導管深度為3 cm，注入0.4%羅哌卡因20 mL，導管外端連接自控注藥泵，藥物配置：250 mL的0.2%羅哌卡因，自控給藥流量5 mL/次，注藥流量設5 mL/h，鎖定時間為20 min。

1.3 觀察指標

1.3.1 在術前1 d、術后4 h和12 h采用視覺模擬量表（VAS）測定患者的疼痛狀況 從0～10分為疼痛等級，分數越高，疼痛程度越嚴重。

1.3.2 術后7 d和14 d采用Constant-Murley評分評價患者肩關節 根據患者手上舉幅度和肩關節前屈、外展、外旋、內旋評分進行總體判定，分為0～100分評分，分數越高，肩關節功能越好。

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.0，計量資料以均數±標準差（） 表示，行t檢驗，組間率的比較用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組手術前后疼痛評分對比 見表2。

表2 2組手術前后疼痛評分對比（） 分

表2 2組手術前后疼痛評分對比（） 分

注：與對照組比較，# P＜0.05；與術前比較，△P＜0.05

組 別 例數 術前1 d 術后4 h 術后12 h觀察組 56 6.52±1.33 1.30±0.55#△ 0.89±0.42#△對照組 54 6.48±1.22 2.67±0.42△ 1.78±0.51△

2.2 2組手術前后肩關節功能評分對比 見表3。

表3 2組手術前后肩關節功能評分對比（ ） 分

表3 2組手術前后肩關節功能評分對比（ ） 分

注：與對照組比較，# P＜0.05；與術前比較，△P＜0.05

組 別 例數 術前1 d 術后7 d 術后14 d觀察組 56 43.09±1.83 72.65±1.77#△ 79.98±1.84#△對照組 54 44.29±2.87 64.19±2.78△ 67.29±2.19△

3 討論

肩關節在機體中的牢固穩定性較差，也是機體中最不穩固的大關節。 肩關節損傷可嚴重困擾患者的工作生活，帶來沉重的經濟問題和社會問題。凍結肩肩關節鏡手術為該病的主要治療方法，但是對患者機體創傷大、術后恢復時間長，容易導致軟組織血腫、瘀血，也易損傷神經和血管，不利于患者康復[6]。同時由于肩關節的特殊解剖位置，穿刺可以導致神經麻痹、氣胸等并發癥的存在。靜脈自控鎮痛泵連續鎮痛 雖然有比較好的鎮痛效果，且操作簡單，但是具有鎮靜嗜睡作用，直接興奮第四腦室底部的催吐化學感受區引起惡心嘔吐，還可以直接影響延髓的呼吸中樞而引起呼吸抑制。

在靜脈通路鎮痛中，患者可根據疼痛情況自控給藥，可以激活身體內的促傷害機制，使身體的疼痛敏感性增強，也可能導致機體痛覺過敏反應的發生[8]。B超引導下選擇性神經根阻滯具有動態觀察、操作方便、無創傷、定位準確的特點，可實時監控進針過程和鎮痛藥物擴散情況，也可清楚顯示肩關節神經斷層的結構，從而提高阻滯效果。并且其可使鎮痛藥物盡量包繞在目標神經周圍，保證神經束均被藥液浸潤，從而提高鎮痛效果。2組術后4 h與術后12 h的疼痛VAS評分都顯著低于術前1 d（P＜0.05），觀察組顯著低于對照組。并且B超的應用引導感覺阻滯起效更快，可減少進針次數。不過在具體超聲操作中，必須保持針身與超聲探頭縱軸中位線在同一平面，穿刺前排空注射器、延長管和穿刺針內的氣體，減少神經損傷[9]。

肩關節鏡技術可以直視下對局部結構和病變進行診斷治療，為患者提供有效的術后鎮痛，對改善患者的肩關節功能恢復十分重要[10]。本研究顯示2組術后7 d與術后14 d的肩關節功能評分都顯著高于術前1 d，觀察組顯著高于對照組。已有研究[11-12]表明B超能夠減輕患者術后疼痛，可顯著提高肩關節被動前屈上舉的活動度，從而改善肩關節功能。不過本研究也有一定的不足，B超引導下選擇性神經根阻滯的具體作用機制還不明確，研究也存在一定的偏倚性。

總之，B超引導下選擇性神經根阻滯用于在肩關節術后鎮痛中的應用能提高鎮痛效果，從而提高治療效果，改善患者的肩關節功能。