老年甲狀腺微小結節的超聲彈性成像評分和系數評估

吳歡 鄭哲嵐 張賀彬

(1浙江大學醫學院附屬第一醫院心血管超聲中心，浙江 杭州 310006；2杭州師范大學附屬醫院超聲醫學科)

隨著超聲檢測技術的不斷發展，甲狀腺微小結節的早期檢出率不斷增加，其中10%～30%經病理確診為甲狀腺微小癌(TMC)〔1〕。老年患者是甲狀腺癌的高發群體，針對老年TMC患者早期選擇超聲檢查對疾病的鑒別價值，目前缺乏統一認識〔2〕。老年TMC患者往往缺乏典型的臨床癥狀和體征，常規灰階超聲(CUS)和細針穿刺細胞學檢查存在一定的漏診率，甚至術中也易漏診〔3〕。高頻超聲盡管提高了甲狀腺癌的診斷準確性，但是針對TMC仍有較高的誤診或漏診概率〔4〕。并且老年患者往往缺乏有效的臨床隨訪，增加了TMC的患病風險，延誤早期手術切除機會，降低了臨床生存預期〔5〕。超聲彈性成像評分(ES)以結節的生物特性與組織彈性為理論基礎，為甲狀腺結節的良惡性鑒別提供了新思路，在TMC早期診斷中表現較好的應用價值，可在結節形態學有明顯改變前出現結節功能或代謝異常，而被超聲彈性成像早期識別〔6〕。因此，如何利用ES并探尋敏感性定量評估指標對早期正確鑒別老年TMC具有十分重要的意義。本研究重點比較超聲ES與CUS在早期鑒別老年TMC中的應用價值。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2014年8月至2017年8月入浙江大學醫學院附屬第一醫院診斷甲狀腺微小結節的老年患者共90例(132個結節)，結節直徑<10 mm；納入標準：①年齡>60歲，無頸部手術、放化療史；②經CUS檢查甲狀腺內至少一個結節，最大徑<10 mm，經病理確診；③甲狀腺激素正常；④臨床資料完善，取得知情同意權。排除標準：①合并甲狀腺功能亢進、橋本甲狀腺炎；②成像不清晰或分析結果不一致；③其他部位惡性腫瘤。

經手術切除病理或細針穿刺細胞學檢查確診癌癥最大直徑≤1 cm的TMC共40例(60個結節)作為觀察組，良性結節50例(72個結節)為對照組，觀察組男22例，女18例，年齡65～75〔平均(70.3±3.3)〕歲，結節個數1～3〔平均(1.5±0.6)〕個，最大徑1.5～8.5〔平均(4.6±2.3)〕mm，單側26例，雙側14例；對照組男27例，女23例，年齡66～74〔平均(70.5±3.6)〕歲，結節個數1～3〔平均(1.5±0.5)〕個，最大徑2.0～8.0〔平均(4.4±2.1)〕mm，單側28例，雙側22例；兩組基線資料具有可比性(P>0.05)。

1.2研究方法 患者分別采用CUS半定量評分法和彈性成像獲得結節ES及應變率比值(SR)，比較兩種方法鑒別TMC的價值，采用受試者工作特征(ROC)曲線分析超聲ES和SR預測TMC的能力。

1.2.1CUS檢查 采用GE LOGIQ E9超聲診斷儀，線陣探頭頻率7.5～12.0 MHz，內置超聲彈性成像技術軟件，首先行甲狀腺常規超聲檢查，記錄每個結節的二維超聲特征，根據Stacul 等〔7〕標準進行賦值，以結節形態(規則0分、欠規則1分、不規則2分)、邊界(清晰0分、欠清晰1分、不清晰2分)、聲暈(有聲暈0分、無或無完整聲暈1分)、內部回聲(囊性或囊性無回聲區大于2/3者0分、等回聲或稍強回聲及混合性回聲1分、低回聲2 分)、鈣化(無鈣化0 分、粗大鈣化1分、細砂粒樣鈣化2分)、縱橫比(<1者0分、≥1者1分)、頸部淋巴結腫大(無腫大0分、腫大1分)進行半定量評分；定性診斷≥4分為惡性腫瘤，≤3分為良性病變。

1.2.2ES和SR 指導患者正確屏氣，切換至雙幅實時顯像模式，調整取樣框大小和圖像清晰程度，對可疑病變行超聲彈性成像檢查，調節感興趣區為病變面積的2倍以上，手持探頭輕微勻速加壓，避開氣管與頸部血管，壓放力度與頻率穩定并持續3 s，獲得穩定的彈性圖像后，勾畫同一深度正常甲狀腺組織和病灶范圍內感興趣區，計算二者的SR，三次測量求平均值。采用Itoh 5級評分法〔8〕，病灶呈紅綠藍三色相間為0分，病灶與周圍組織呈均一綠色為1分，病灶呈藍綠相間，綠色面積<50%為2分，病灶呈藍綠相間，藍色面積50%～90%為3分，病灶為藍色覆蓋，面積>90%為4分。由2名具有豐富工作經驗的超聲醫師進行評分，≥4分為惡性腫瘤，≤3分為良性病變。

1.3統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行t及χ2檢驗；比較CUS半定量評分和ES鑒別TMC的價值包括準確性、敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值；ROC曲線分析ES和SR預測TMC的能力包括準確性〔曲線下面積(AUC)值〕、敏感性、特異性和臨界值。

2 結 果

2.1兩種超聲檢查定量指標在良惡性結節中的比較 CUS診斷TMC和良性病變的評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，而ES和SR診斷TMC的數值明顯高于良性病變(P<0.05)。見表1。

表1 兩種超聲檢查良惡性結節評分比較

2.2兩種超聲檢查鑒別TMC的價值比較 CUS診斷TMC的敏感性為75.0%，特異性為96.0%，陽性預測值為93.8%，陰性預測值為82.8%；超聲彈性成像診斷TMC的敏感性為92.5%，特異性為98.0%，陽性預測值為97.4%，陰性預測值為94.2%。

2.3ROC曲線分析ES和SR預測TMC的能力 以ES和SR作為預測TMC的指標，病理確診TMC為診斷結果，納入ROC曲線分析，結果得出：ES預測TMC的準確性為0.856，95%CI=0.812～0.906，敏感性為78.9%，特異性75.5%，臨界值為3.4；SR預測TMC的準確性為0.844，95%CI=0.805～0.897，敏感性為73.5%，特異性74.6%，臨界值為3.9。

3 討 論

85%～90%TMC為乳頭狀癌，多數TMC可長期處于亞臨床狀態，少數可表現侵襲性。超聲是甲狀腺結節檢測的首選方法，邊界不規則及縱橫比大于1診斷微小結節的惡性征象有較高的準確性〔9〕。但是本研究結果提示CUS診斷TMC和良性病變的評分比較無差異。≤5 mm的惡性結節尚未向周圍組織浸潤或浸潤范圍很小，二維聲像圖表現為邊界清晰，形態規則。微小結節惡變早期生長較緩慢，邊緣多整齊，縱橫比>1發生率較低，增加了鑒別難度，假陰性率較高〔10〕。迪利努爾·阿布力米提等〔11〕研究提示，聯合CUS和超聲彈性成像鑒別甲狀腺微小乳頭狀癌與良性結節的效能優于單獨CUS或超聲彈性成像。

本研究顯示超聲彈性成像結節評分和SR診斷TMC明顯優于良性病變。研究證實〔12〕，彈性成像檢測組織硬度與病理結果有較好的一致性。甲狀腺乳頭狀癌分支多，間質較多纖維和血管，常見鈣化砂粒體，在常規聲像圖上不一定能看到，但其增加了腫瘤硬度，彈性分級增高，與周圍正常組織形成明顯反差，是彈性成像的基礎〔13〕。超聲彈性成像診斷TMC的準確性顯著高于CUS。兩種方法診斷良性病變比較無差異，提示兩種方法診斷良性病變價值相當，而診斷TMC的準確性超聲彈性成像更好。兩種方法診斷TMC的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值均較好，均是檢測TMC的重要方法。且ROC曲線分析得出：超聲彈性成像結節評分和SR預測TMC有較好的準確性、敏感性和特異性，為超聲彈性成像鑒別TMC指導臨床應用提供了重要參考依據。

但是，彈性成像對于峽部的微小結節鑒別能力有限〔14〕。此外，彈性成像需要準確的手動加壓，壓縮速度和幅度可引起應變強度的變化；聚焦壓縮可導致誤導性高硬度讀數，特別是在淺表組織，需運用豐富的耦合劑〔15〕。另一個限制是缺乏測量數據的標準化，顏色編碼的評分系統有較大的主觀性；由于彈性形變受深度的影響，所以盡可能取與結節同一深度的甲狀腺組織進行測量〔16〕。

綜上所述，超聲彈性成像較常規超聲鑒別老年TMC有較好的準確性，定量評估結節評分和SR可作為鑒別TMC的重要指標。通過擴大樣本量建立大樣本數據有望獲得ES和SR值更精確的參考區間指導臨床。