老年病科住院患者衰弱狀況及其影響因素

沈妍交 曹立 郝秋奎 楊穎 劉爽 周江華 董碧蓉

(1成都醫學院成都第一附屬醫院 四川養老與老年健康協同創新中心，四川 成都 610500；2四川大學華西醫院老年醫學中心)

衰弱是指老年人生理儲備下降導致機體易損性增加、抗應激能力減退的非特異狀態，是體現老年人身體功能減弱的一組綜合征〔1，2〕。隨著老齡對疾病影響研究的深入，衰弱已成為老年醫學研究的熱點問題之一。引入衰弱概念，可以更確切、客觀地反映老年人慢性健康問題和醫療需求，預測失能，還可以解釋疾病預后、康復效果和生活質量的差異。研究表明65歲以上老年人患有衰弱者約10%，85歲以上老年人25%～50%。僅有一半衰弱老年人接受了有效的醫療干預〔3〕。如果在未識別衰弱的情況下對這些衰弱老年人進行常規的醫療干預，可能對他們會有風險和危害。目前，國內對住院老人的衰弱情況調查較少，本研究分析住院老人衰弱患病的情況及相關因素。

1 對象與方法

1.1研究對象 納入自2016年6月22～28日在成都市四川大學華西醫院老年醫學中心/干部醫療科住院的所有60歲及以上患者，共238例，男177例(74.4%)，女61例(25.6%)，年齡60～105〔平均(83.2±8.665)〕歲。

1.2方法

1.2.1調查工具 ①一般情況調查表：采用自行設計的問卷調查表收集患者的一般資料情況，調查內容主要包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、醫療付費方式、吸煙飲酒及慢病情況。調查由2名老年醫學專業研究生進行，調查員均經過統一培訓。

②FRAIL 量表：FRAIL 量表由 2008 年國際營養、健康和老年工作組的老年專家團提出〔4〕。內容包括5個指標，即疲乏、抗阻力活動、有氧活動、疾病情況和體質量下降，分別用調查問卷和客觀測量獲得。(1)疲乏：您此次住院前1個月是否經常或一直感到疲乏？(2)抗阻力活動：您能在不用任何輔助工具以及不用他人幫助的情況下，中途不休息爬1層樓梯？(3)有氧活動：您能在不用任何輔助工具以及不用他人幫助的情況下，走完一個街區(100 m)?(4)疾病情況：您存在以下5種以上疾病嗎？①高血壓；②糖尿病；③急性心肌梗死；④心絞痛；⑤慢性充血性心力衰竭；⑥腦卒中；⑦惡性腫瘤(微小皮膚癌除外)；⑧哮喘；⑨關節炎；⑩慢性肺病；腎臟疾病。(5)一年或更短時間內出現體重下降≥5%嗎？該項由以下兩項計算得出結果；1)請問您穿著衣服和鞋子體重是多少千克？2)請問您去年這個月份穿同樣多的衣服和鞋子，體重是多少千克？以上5項的陽性結果計為1分，陰性結果計為0分；計分范圍為0～5分，分值越高表明衰弱程度越重，0分為不衰弱(即正常)，1～2分為衰弱前期，3分及以上為衰弱。

③ Barthel 指數評定量表〔5〕：用于評定住院老年患者的日常生活能力。共11項，包括大小便、梳洗、上廁所、進食、轉移、平地走動、穿衣、上樓梯、洗澡 。其中大小便、上廁所、進食、穿衣為0、1、2分，1分為完全依賴他人，1分為需要幫助，2分為獨立完成。梳洗和洗澡為0、1分，0分為需要他人幫助，1分為獨立完成。轉移和平地走動為0～4分，0分為不能坐穩/走動，1分為大量幫助/使用輪椅能獨立走動，2分為少量幫助或在一個人的幫助下可以行走，3分為獨立完成。總分等于20分為完全正常，低于20分為有不同程度的自理能力受限。本文將Barthel 指數評分小于20分定為失能。

1.2.2質量控制 統一培訓參與調查的人員，使調查人員熟練掌握調查目的、 問卷內容及溝通技巧等。調查結束后，仔細核查問卷結果，及時補充不完整的信息和改正填寫錯誤。必要時查閱住院病歷，核實相關病史資料。

1.3統計學方法 應用SPSS21.0軟件進行方差分析、χ2檢驗及Spearman相關分析。采用多分類Logistic回歸分析篩查住院老年患者衰弱的危險因素。

2 結 果

2.1住院老年患者一般資料 238例住院老年人中有男177例(74.4%)，女61例(25.6%)，年齡60～105〔平均(83.2±8.665)〕歲。依據FRAIL量表分為衰弱組111例(46.6%)，衰弱前期組74例(31.1%)，無衰弱組53例(22.3%)。其中年齡>75歲患者衰弱比例(94.6%)明顯多于60～75歲患者(5.4%，P<0.001)。

2.2住院老年患者衰弱的單因素分析 將住院老年患者分為無衰弱組、衰弱前期組和衰弱3組，對如下內容進行單因素分析：年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、醫療付費方式、吸煙飲酒、失能及慢性病情況。結果顯示：年齡、失能及慢病中的慢性阻塞性肺疾病(COPD)在各組中差異有統計學意義(P<0.05)；而其他因素差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.3住院老年患者衰弱與失能的相關性 失能與衰弱的Spearman相關系數r為0.661(P<0.001)，住院老年患者衰弱與失能呈正相關。秩和檢驗(Kruskal-Wallis檢驗)的χ2值(即H值)為104.12，P<0.001，統計結果有統計學意義。

2.4住院老年患者衰弱的多因素分析 對住院老年患者衰弱的相關危險因素進行多因素分析，其中納入Logistic回歸分析的因素主要包括上述單因素分析陽性結果變量及臨床有意義的變量：年齡、失能、COPD、高血壓、冠心病及糖尿病；其中因變量為衰弱，自變量為上述分析的因素，結果顯示：患者年齡、功能狀態是住院老年患者衰弱患病的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表1 住院老年患者特征及衰弱狀況〔n(%)〕

表2 住院老年患者衰弱的Logistic回歸分析

3 討 論

3.1住院老年患者衰弱問題不容樂觀 衰弱是指老年人的生理儲備功能降低導致機體易損性增加、抗應激能力減退的非特異狀態，是體現老年人身體功能減弱的一組綜合征〔1，2，6〕。在很多臨床疾病進展過程中均會出現衰弱(如慢性心力衰竭終末期、惡性腫瘤等)，衰弱老人發生多種不良健康結局的風險增大，且在耗用了大量衛生服務資源后健康結局依舊難以改善，加重了家庭照護者和社會養老與醫療的負擔〔1，7，8〕。通過早期篩查老年人的衰弱情況并及時給予預防干預措施，可以有效地延緩或避免不良結局的發生〔9，10〕。

本次調查的238例住院患者中衰弱檢出率為46.6%，低于西班牙和荷蘭住院老年患者的檢出率。西班牙護理院的研究結果顯示：65 歲以上老人衰弱的檢出率為 68.8%，衰弱前期比例為 28.4%，無衰弱的老年人僅占 2.8%〔2〕。 荷蘭的一項橫斷面研究顯示：入住老年科的患者幾乎均為衰弱老人，其他病房老人衰弱的檢出率為50.0% ～ 80.0%〔2〕。本研究結果高于楊濤等人〔11〕社區老年H型高血壓伴衰弱發生情況的研究結果(23.5%)。近期Frail TURK項目研究調查了美國13個中心的>65歲的門診老年患者1 126例，結果顯示衰弱的檢出率為39.2%〔12〕。目前包括本研究場所在內的中國大部分老年/干部醫療科收治從急性、亞急性到慢性疾病的患者住院，本調查的衰弱檢出率符合上述文獻顯示的不同場所老年人的衰弱檢出率的規律。本研究的結果也與不同國家和地區經濟發展水平、 醫療保障體系設置等方面差異有關。

2010年中國臺灣地區的研究結果表明：65～80歲老年人衰弱的檢出率為5.7%，，80歲及以上高齡老年人為20.4%〔13〕。本研究結果顯示衰弱組年齡>75歲患者衰弱發生率(94.6%)明顯高于60～75歲患者(5.4%)，衰弱的發生隨年齡的增加而增加，這與國內外研究結果一致〔12，13〕。本研究老年的衰弱檢出率均高于中國臺灣及杭州地區，可能與入選人群有關，本研究針對住院老年人群，而中國臺灣地區研究針對社區老年人群，杭州地區針對的是伴老年H型高血壓的人群；也可能與不同研究抽樣方法、樣本量和評估方法不同有關，此外不同國家和地區經濟發展水平、醫療保障體系等方面差異較大，再者老年人群本身也存在衰弱發生狀況的差異性。

3.2住院老人衰弱與失能、共病的關系 本研究結果顯示，住院老年患者衰弱與失能呈正相關。這與國外研究結果一致〔14～16〕。本研究顯示衰弱與COPD有關，但與高血壓、糖尿病、冠心病等慢病無關。本研究結果與陶曉春等人〔6〕的研究結果不一致，可能是本研究為住院老人且樣本量較少的原因。同時Volpato等〔17～19〕也指出：衰弱綜合征除了與急性疾病和住院的部分因素外，還與軀體的組成，炎性因子(C反應蛋白、白細胞介素-6)和并存疾病有關。COPD患者存在感染，炎癥因子會升高，可能也是COPD較高血壓、糖尿病、冠心病等慢病敏感的原因。老年人的衰弱常并存一些慢性非致死性疾病。很多學者認為衰弱、失能和多病共存三者雖然是完全不同的概念，但卻交叉相互影響：衰弱和多病共存可預測失能、失能可加重衰弱和多病共存、多病共存又可促使衰弱和失能的進展〔1〕。

3.3本研究的局限性 本研究的兩個局限性：①樣本量較少，如何進一步分析評價高齡住院老年發生衰弱的危險因素及干預方法，并建立衰弱對住院老年患者預后影響的預測模型，有待于進一步研究。今后將通過大型前瞻性隊列研究進一步探討住院老人衰弱臨床研究。②人群的特殊性，本研究納入的人群是目前中國三甲醫院老年/干部醫療科的典型患者狀況，但由于包括了急性、亞急性、慢性的疾病多階段的患者，故本研究的結論推廣需慎重。

總之，在臨床工作中，衰弱評估對住院老年患者的病情評估和治療策略的選擇非常重要，可以指導臨床醫師為患者選擇適宜的個體化治療方案，有助于臨床醫生關注這類患者人群，在常規的醫療活動中考慮這類患者的特殊性。未來將通過大型前瞻性隊列研究進一步探討住院老人衰弱與失能及共病及之間因果關系和機制，制定更適合臨床的診斷標準，探索老年衰弱的治療和預防方法，以防止臨床不良事件的發生，從而提高老年人的生活質量。