老年自發性腦出血患者術后肺部感染的影響因素

程志華 程宏偉 汪亮 雍成明 黃錄茂

(安徽醫科大學 1第一附屬醫院神經外科，安徽 合肥 230022;2附屬巢湖醫院神經外科)

自發性腦出血(SICH)是指非外傷情況下各種原因引起的腦大、小動脈，靜脈和毛細血管自發性破裂引起的腦內出血。對于重癥患者必須及時手術治療，以挽救其生命，但術后可能出現各種并發癥，如癲癇、感染、消化道潰瘍、內環境紊亂等，其中以肺部感染最為常見，可導致患者預后不良，特別是老年患者常常是以臨床死亡為結局〔1，2〕。所以對于老年SICH患者，必須加強病情監測，積極采取有效干預措施，減少肺部感染發病率，減輕疾病的嚴重程度。本研究對老年SICH患者的臨床資料進行回顧性調查和分析，以探索影響該類患者術后肺部感染的相關因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析安徽醫科大學附屬巢湖醫院2017年3月至2018年9月符合納入標準的85例老年SICH患者的臨床資料。納入標準：年齡≥60歲；經過臨床診斷及輔助檢查〔入院患者均行CT或磁共振成像(MRI)檢查〕確診為SICH。排除標準：早期死亡，外傷性顱內出血，腫瘤相關腦出血，蛛網膜下腔、硬膜下或硬膜外出血性轉化缺血性腦卒中。85例老年SICH患者，男47例，女38例。年齡60～85歲，平均(65.4±4.7)歲?；坠潊^出血者41例，丘腦出血者21例，腦葉出血者20例，小腦出血者3例。根據患者臨床表現及CT或MRI檢查結果選擇手術方式，其中單純側腦室外引流清除術21例，單純腦內血腫清除術23例，側腦室外引流+腦內血腫清除術12例，腦內血腫清除+去骨瓣減壓術29例。

1.2研究方法 所有患者術前行格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分及CT或MRI檢查。根據CT或MRI表現計算血腫體積(計算方法：A×B×C/2)〔3〕，根據血腫位置劃分為：基底節區(包括：基底節及其周圍白質、內囊)、丘腦、腦葉和小腦。有腦室出血者用Graeb評分標準進行評分〔4〕。任何側腦室、三腦室和(或)四腦室的體積增大并無腦或小腦萎縮者被定義為腦積水。

根據患者是否并發肺部感染，分成肺部感染組和非肺部感染組。肺部感染診斷標準：(1)痰培養顯示存在致病菌；(2)影像學檢查顯示肺部存在炎性改變；(3)出現呼吸道癥狀如咳嗽、咳痰、呼吸深快。比較兩組患者的性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、慢性呼吸系統疾病、腎功能不全、手術史、吸煙、術前GCS、術前是否嘔吐、術前是否氣管插管、呼吸機使用時間≥3 d、術前血腫體積、血腫部位、Graeb腦室內出血評分和腦積水等因素。

1.3統計學方法 采用 SPSS19.0 統計軟件進行χ2檢驗、Fisher確切概率法、Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1老年SICH患者術后肺部感染的單因素分析 85例老年SICH患者，發生肺部感染45例，非肺部感染40例，肺部感染率63.63%。單因素分析顯示，肺部感染組和非肺部感染組在慢性呼吸系統疾病、吸煙史、GCS評分、術前發生嘔吐、術前行氣管插管、呼吸機使用時間、Graeb評分和血腫體積等因素方面比較差異有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

2.2老年SICH患者術后肺部感染的Logistic回歸分析 以術后肺部感染作為應變量(1=是；2=否)，以慢性呼吸系統疾病(1=是；2=否)、吸煙史〔1=是(吸煙大于1年，每天多于10支),2=否(吸煙小于1年，每天少于10支)〕、GCS評分(1= GCS ≤ 8分；2=GCS>8分)、術前發生嘔吐(1=術前發生嘔吐；2=否術前無嘔吐)、術前行氣管插管(1=術前氣管插管；2=術前未氣管插管)、呼吸機使用時間〔1=呼吸機使用時間≥ 3 d(包括術中)，2=呼吸機使用時間<3 d(包括術中)〕、Graeb評分(1=>14分；2=<14分)和血腫體積(1=≥ 60 ml；2=<60 ml)作為自變量，進行Logistic回歸分析。Logistic回歸分析顯示，慢性呼吸系統疾病、吸煙史、GCS ≤8分、Graeb評分>14分和血腫 ≥60 ml是老年SICH患者術后肺部感染的獨立危險因素(均P<0.05)，見表2。

表1 老年SICH患者術后肺部感染的單因素分析〔n(%)〕

表2 老年SICH患者術后肺部感染的Logistic回歸分析

3 討 論

SICH占所有腦卒中患者10%～20%，患者就診時往往病情較重，具有發病率高，病情進展快，致死率和致殘率高等特點，嚴重威脅著人類的健康，往往急性期病死率達到30%～40%〔5，6〕，并有研究發現，約超82.00%的患者遠期有顯著的肢體功能障礙〔7，8〕。肺部感染是SICH患者的常見嚴重并發癥，尤其對于老年SICH患者，是造成老年患者死亡的主要原因之一〔9，10〕。目前認為，老年SICH并發肺部感染和慢性呼吸系統疾病、吸煙史、意識障礙及血腫體積有關〔11～13〕。本研究發現：(1)吸煙是老年SICH患者術后發生肺部感染的獨立影響因素之一。其機制可能如下：吸煙可引起肺部慢性炎癥，減弱肺細胞吞噬功能，并使肺泡內腺體分泌增多，痰液增多，煙霧及炎性物質的刺激誘發氣管痙攣，導致肺泡內痰液潴留，進而發生肺部感染〔14〕。(2)意識障礙是腦卒中后并發肺部感染的重要因素，腦出血量是影響患者意識的重要因素〔15，16〕。大血腫量(≥60 ml)可引起較高的顱內壓，故而易產生較差的意識表現?；颊吣X出血量大和意識差，呼吸中樞受抑制，難以保持呼吸道通暢，不能有效地清除呼吸道分泌物，增加誤吸的風險。所以，腦出血量≥60 ml、GCS≤8分常常提示患者更容易出現肺部感染。(3)本研究還提示腦室出血與老年SICH術后肺部感染密切相關。腦室出血可使腦室擴張，壓迫腦室壁，致使腦干和下丘腦重要核團受壓，引起意識障礙，如血腫阻塞腦脊液循環通路，導致梗阻性腦積水，引起顱內壓急劇升高，進而出現腦疝，呼吸衰竭甚至死亡〔15〕。如血腫位于三和(或)四腦室，不能通過手術有效解除，導致患者意識水平改善欠佳，所以Graeb評分>14分往往提示患者更容易出現肺部感染。

另有部分研究發現老年SICH并發肺部感染還與糖尿病、術前嘔吐、呼吸機使用時間、腦出血部位及腦積水有關〔17，18〕，但在本研究中并未得出相似結果，分析原因可能如下：(1)糖尿?。禾悄虿』颊叩母腥九c血糖值高低呈正相關，病原菌更易在高血糖環境中生長繁殖，且高血糖可引起高滲透壓，不利于中性粒細胞吞噬病原菌，降低了細胞免疫力及機體抗感染能力〔17〕。但本組病例中患者入院后即予以監測血糖，并進行有效控制，故其與本組患者的肺部感染無明顯相關性。(2)嘔吐及呼吸機使用時間：本組病例回歸分析排除了術前氣管插管和嘔吐是肺部感染的獨立因素，可能與患者入院后及時予以胃腸減壓、清理呼吸道和氣管插管有關。呼吸機使用時間是肺部感染相關因素，但不是獨立因素，可能與本組樣本量較少有關。(3)腦出血部位及腦積水：原發性腦室出血、基底節區及丘腦出血位于腦中線結構附近，較少出血時就破入腦室系統，引起腦積血和腦積水，引起患者意識障礙，可能發生院內獲得性肺炎〔19，20〕。但本組都是手術病例，可能是通過手術治療解除了血腫及腦積水有關。本研究尚存在一些不足之處，如相對較小的樣本量，回顧性數據分析，未能做到前瞻性、隨機性等，仍需要擴大規模前瞻性多中心的臨床試驗加以驗證。綜上所述，老年SICH術后影響肺部感染的因素較多，對于術前GCS≤8分、Graeb評分>14分、血腫≥60 ml、合并慢性呼吸系統疾病和吸煙史的患者需密切監測病情，加強對危險因素的管控，及時采取有效的措施降低肺部感染發生率，改善患者遠期預后。