老年嚴重創傷患者大量輸血時動態監測凝血指標

韓全勝 閔玉叢 歐文 胡洪波 陳勇 龐文勇

(貴州省人民醫院 1急診外科，貴州 貴陽 550002；2兒科)

隨著近年來交通事業的不斷發展，外傷和大出血不斷增多，造成患者大量輸血的概率也不斷上升〔1〕。嚴重創傷患者病情變化快、傷勢較為嚴重，若不采取及時有效的治療易造成失血過多而死亡〔2〕。嚴重創傷失血會引起人體血紅蛋白降低和紅細胞數量減少，導致機體缺氧，威脅患者生命〔3，4〕。因此，早期大量輸血對救治危重患者具有重要意義，大量輸血可能會引起凝血功能異常，輸血同時檢測凝血功能具有重要意義〔5〕。本研究探討老年嚴重創傷患者大量輸血時動態監測凝血指標的臨床意義。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取貴州省人民醫院2015年1月至2018年1月收治的老年嚴重創傷失血且需輸血患者86例。納入標準：(1)接受輸血者均伴貧血和低血容量休克，同時符合臨床輸血指征；(2)患者年齡≥65歲；(3)簽訂知情同意書者；(4)經醫院倫理委員會批準。排除標準：(1)合并糖尿病者；(2)非創傷失血性休克者；(3)行體外循環的心臟手術者；(4)合并肺、腎、肝功能嚴重異常者；(5)精神疾病者。按照隨機表法分為觀察組43例與對照組43例。觀察組男28例，女15例，年齡65～78歲，平均年齡(71.38±4.57)歲，平均體重指數(BMI)(21.87±2.56)kg/m2，急性生理學與慢性健康狀況評分系統(APACHE)Ⅱ(22.31±1.89)分；對照組男27例，女16例，年齡67～79歲，平均年齡(72.05±5.16)歲，平均BMI(21.56±2.81)kg/m2，APACHE Ⅱ評分(22.18±2.35)分。兩組一般資料具有可比性。

1.2方法 兩組患者入院后進行給氧治療，迅速建立靜脈通道，同時密切觀察患者生命體征，首先給予乳酸鈉林格溶液維持患者血液容量，防止由于患者失血過多而出現休克。觀察組：給予大量輸血，指患者24 h內輸注紅細胞懸液10.0 U，我國1.0 U主要指為200 ml血液獲取的紅細胞，國外1.0 U主要指為400 ml血液獲取的紅細胞。大量輸血為24 h內成年人輸注紅細胞懸液≥20.0 U或0.3 U/kg體重。對照組：給予一般輸血，為24 h內輸血量<大量輸血標準。

1.3觀察指標 (1)觀察兩組下床時間和住院時間；(2)觀察兩組輸血前、輸血后1 d和輸血后3 d凝血功能指標變化，包括凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)和纖維蛋白原(Fib)變化，采用美國Beckman公司全自動細胞分析計數儀(Z2型)；(3)觀察兩組多器官功能障礙綜合征(MODS)和病死情況。其中MODS評價依據文獻〔6〕中創傷MODS診斷標準；病死率以腦死亡作為判斷依據。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組下床時間和住院時間比較 兩組下床時間和住院時間比較無統計學差異(P>0.05)。見表1。

2.2兩組不同時間凝血功能指標變化比較 兩組輸血前PT、TT、APTT和Fib水平比較無統計學差異(P>0.05)；對照組輸血后1 d和輸血后3 d較輸血前PT、TT、APTT和Fib水平比較無統計學差異(P>0.05)；觀察組輸血后1 d較輸血前PT、TT、APTT水平顯著升高而Fib水平顯著降低(P<0.05)；觀察組輸血后1 d PT、TT、APTT水平顯著高于對照組而Fib水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組MODS發生率和病死率比較 兩組MODS發生率和病死率比較無統計學差異(P>0.05)。見表3。

表1 兩組下床時間和住院時間比較

表2 兩組不同時間凝血功能指標變化比較

與同組輸血前比較：1)P<0.05；與對照組輸血后1 d比較：2)P<0.05

表3 兩組MODS發生率和病死率比較〔n(%),n=43〕

3 討 論

輸血是嚴重創傷患者治療的手段之一，失血能夠解決創傷患者由于過量失血而引發的貧血〔7，8〕。臨床調查顯示9%左右的創傷失血患者需進行輸注血液或血液成分，嚴重失血會導致患者出現低血容量休克威脅患者生命安全，需給予患者大量輸血〔9〕。輸血需限制，根據失血量計算輸血量是不科學，并且紅細胞在體內不是越多越好，故而嚴重創傷患者輸血量不僅需考慮患者自身血紅蛋白和紅細胞濃度，同時還需考慮輸血量，嚴格依據輸血效果和輸血指征進行評估，實施限制性輸血〔10～12〕。

在嚴重創傷救治過程中，大量輸血是常見的一種手段，其中大量輸血通常定義為：(1)在12 h或者24 h內輸血量≥患者總血容量；(2)在24 h內輸入血量>5 000～7 000 ml；(3)一次連續輸血>患者血容量的1.5倍；(4)亦有指6～8 h內輸入相當于患者全血容量的血。大量輸血雖然能夠有效解決嚴重創傷患者由于失血過多產生的貧血，保持患者血壓穩定，維持患者血容量，預防休克，但容易導致凝血功能紊亂〔13，14〕。大量輸血后，因血液長期存儲破壞機體凝血因子和血小板，從而促使活性凝血因子下降，進一步導致凝血功能障礙〔15〕。患者受創傷后，血液細胞代謝緩慢和血液循環速度下降，這些因素均與凝血功能障礙具有一定相關性。本研究結果說明老年嚴重創傷患者大量輸血可導致凝血功能異常。輸血是嚴重創傷出現MODS為一項危險因素。有研究報道顯示，嚴重創傷患者大量輸血較一般輸血MODS發生率明顯上升〔16〕。但本研究表明，嚴重創傷患者大量輸血MODS發生率高于一般輸血但無統計學意義，認為可能是由于本文納入樣本量相對較少，因此還需在后續中增加樣本量進一步深入研究，提供可靠臨床依據。

綜上所述，老年嚴重創傷患者大量輸血會引起凝血功能異常，應動態監測凝血功能變化，通過適當補充血小板或血漿改善凝血功能。