鹽酸羥嗎啡酮超前鎮痛對老年患者臂叢神經阻滯麻醉的效果

陳本法 邱彥明

(臨沂市中心醫院，山東 臨沂 276400)

臂叢神經阻滯麻醉是肩部及以下部位手術的首選麻醉方式，但由于老年患者臂叢神經的解剖及個體之間的差異，常導致臂叢阻滯的不完善，且效果不理想而加用輔助用藥時更容易產生呼吸抑制等不良反應〔1～3〕。本研究應用不同劑量鹽酸羥嗎啡酮用于超前鎮痛藥物，觀察對老年患者羅哌卡因腋路臂叢神經阻滯效果、鎮痛時間等方面的作用，旨在完善老年患者臂叢麻醉效果的合適藥物及劑量。

1 資料與方法

1.1一般資料 經臨沂市中心醫院倫理委員會同意并批準在2017年9月至2018年9月通過與患者及家屬談話后簽署書面知情同意書，選擇手外科擇期行前臂或手部手術的老年患者120例，美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，男65例，女55例，年齡60～75歲，體重50～80 kg。排除有嚴重心、肺、腦和腎臟疾病、上肢神經肌肉病變、穿刺點感染或不能遵從言語指令者。采用隨機數字表法分為4組，每組30例，均采用0.375%鹽酸羅哌卡因40 ml為腋路臂叢神經阻滯麻醉藥物，A組麻醉前5 min給予安慰劑；B、C、D組分別在麻醉前5 min給予鹽酸羥嗎啡酮0.5、1.0、2.0 mg。4組一般情況差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 4組一般情況及手術時間比較

1.2方法 所有患者手術前30 min常規肌注地西泮10 mg，在進行麻醉操作前連接好監護儀，測定患者的基本生命體征，巡回護士開通靜脈輸液通道后，A、B、C、D組分別注入安慰劑、鹽酸羥嗎啡酮(深圳振強生物技術有限公司生產)0.5、1.0和2.0 mg。5 min后在超聲聯合神經刺激儀引導下行腋路臂叢神經麻醉，所有麻醉操作由1名經驗豐富的麻醉醫師實施。操作者將患肢呈軍禮姿勢擺好。在患肢腋窩頂點處找到腋動脈搏動最明顯的地方做一個標記，作為超聲探頭探測部位及臂叢神經麻醉的穿刺點。常規進行臂叢麻醉操作前的標準化消毒并鋪無菌治療洞巾，將超聲高頻探頭呈矢狀斜位與腋窩腋動脈的走行垂直，觀察腋動脈與臂叢神經束在超聲成像儀上走行的橫切面。重點選擇腋動脈旁進行阻滯，另外為減輕止血帶反應，肌皮神經旁也作為第二注射點。超聲顯示器選擇滿意的臂叢成像后，采取平面內技術進行穿刺，左手保持超聲探頭位置不變，右手持連接神經刺激儀的穿刺針，保持穿刺針與探頭長軸平行，確定好目標神經深度，緩慢進針并始終能在影像上看到穿刺針，慢慢引導穿刺針靠近神經周圍，穿刺針的遠端連接神經刺激儀，首次刺激電流設定0.8 mA 引出各神經支配的肌肉運動后，減小至0.5 mA 以內仍能引出目標神經支配肌肉運動時，在目標肌皮神經旁注射局麻藥液5 ml，然后以相同的方式找到腋動脈旁神經，注入鹽酸羅哌卡因(瑞典阿斯特拉公司生產)5 ml，待肌肉收縮動作消失后，再次調大神經刺激儀的電流到1 mA，如神經支配區的肌肉未再出現收縮動作，把剩余的局麻藥一并注入。麻醉操作結束后，觀察局麻藥對支配患肢正中神經、橈神經、尺神經和肌皮神經的阻滯情況。在注藥后5、10、20、30、45、60 min評價麻醉質量(用粗針頭的針尖測試患肢的感覺)，當支配患肢的4支主要神經支配的區域對針刺無痛覺產生即可開始手術；如果注入局麻藥30 min 后鎮痛不全，可以給予芬太尼等鎮痛藥輔助鎮痛，必要時再次追加神經阻滯，并記錄輔助用藥情況。記錄所有患者麻醉起效時間、麻醉維持時間及出現的不良反應，如出現不良反應及時對癥處理。測定麻醉后0.5 h(T1)、1 h(T2)、2 h(T3)、4 h(T4)、8 h(T5)、12 h(T6)、24 h(T7)、48 h(T8)的疼痛評分，疼痛程度采用視覺模擬評分法(VAS)進行評定：0～3 分為無痛；4～6 分為中度疼痛，一般患者可以忍受；7～10 分為重度度疼痛，患者完全不能忍受。

患者臂叢麻醉滿意程度評價分為滿意：不需要輔助鎮痛藥或需要使用小劑量輔助用藥，如使用芬太尼≤0.1 mg；不滿意：需要額外追加神經阻滯、局部麻醉或大劑量使用輔助鎮痛藥，芬太尼>0.1 mg。

1.3統計學分析 采用SPSS19.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗及方差分析。

2 結 果

2.14組麻醉起效時間與維持時間比較 C、D組麻醉起效時間〔(7.2±2.4)、(7.1±2.3)min〕明顯短于A、B組〔(8.5±2.5)、(8.1±2.0)min，P<0.05〕，B組略短于A組，但差異無統計學意義(P>0.05)。A組麻醉維持時間〔(505±23)min〕略短于B組〔(530±30)min〕，但差異無統計學意義(P>0.05)；C、D組〔(690±36)、(701±35)min〕明顯長于A、B組(P<0.05)；C、D組差異無統計學意義(P>0.05)。

2.24組臂叢注藥后60 min神經阻滯成功率及麻醉滿意程度比較 4組臂叢麻醉注藥后60 min 內，A 組4例需要輔助鎮痛：2 例肌皮神經阻滯不全，2例橈神經阻滯不全，分別追加局麻，4 例手術開始后感覺疼痛不適，給予神經安定鎮痛，滿意率86.7%；B組3例需要輔助鎮痛：為橈神經阻滯不全，追加局麻，手術開始后感覺疼痛不適，給予神經安定鎮痛，滿意率90.0%；C組1例需要輔助鎮痛：為橈神經阻滯不全，追加局麻，滿意率100.0%。D組未出現臂叢阻滯不全，滿意率100.0%。

2.34組麻醉后各時間點VAS評分比較 麻醉后T5、T6、T7時A、B組VAS評分明顯高于C、D組(P<0.05)，見表2。

表2 4組各時間點VAS評分比較分)

與A、B組比較：1)P<0.05

2.44組不良反應比較 呼吸抑制：A 組4例、B1例、C組0例，D組1 例；惡心、嘔吐：A組3例、B組1例、C組0例，D組2例；頭暈：A組3例，B、C 組各1例，D組4例。

3 討 論

超前鎮痛是在組織損傷、手術等傷害性刺激作用于機體之前所采取的措施，防止機體神經中樞敏感化，減少和消除傷害刺激引起的疼痛〔4～6〕。理論認為手術部位疼痛的產生可以分為兩個階段：第一個階段即初始階段，直接由手術創傷引起；第二個階段，即繼發階段由創傷引起機體釋放化學物質和酶引起。機體在遭受手術創傷時會使脊髓傳導傷害性刺激的感覺傳遞發生改變，使脊髓背角神經元興奮性增強，即中樞敏感化〔7,8〕，其導致的結果會出現感覺視野擴大，疼痛過敏，隨之疼痛持續時間延長。機體遭受手術等一系列傷害性刺激，通過激活并釋放一些傷害性物質如P 物質、興奮性氨基酸等介質〔9,10〕，作用于機體致敏的高閾Aδ 和C 纖維傷害感受器而發生疼痛敏感性作用，使背角脊髓神經元興奮性增強，對機體的正常無害性刺激反應也增強。臨床工作中可以針對機體外周感受器、沿軸突傳入通路和中樞神經位點3個途徑進行預防性的中樞敏感化操作，即預先使用局部麻醉藥行局部神經阻滯來預防傷害性沖動傳入機體或使用麻醉性止痛藥來降低機體中樞神經系統的敏感化，即超前鎮痛〔11,12〕。機體脊髓后角含有高濃度的阿片類受體，其中大部分μ受體位于傳入神經前突觸。因此，臨床工作中可以應用μ受體激動劑在脊髓水平進行超前鎮痛作用。

嗎啡作為阿片類鎮痛藥物的代表，臨床上一直被廣泛應用于癌性患者疼痛鎮痛和術后鎮痛〔13〕，鹽酸羥嗎啡酮是嗎啡的升級版，無論在臨床鎮痛方面還是對機體產生的不良反應等方面均優于傳統嗎啡〔14～16〕。阿片類藥物不僅可作用于阿片受體，減弱或阻止傷害性刺激，還能通過C 纖維傳導到脊髓背角部位，阻斷或延緩脊髓的興奮，從而提高疼痛的刺激閾而增強鎮痛效果。本研究結果提示，鹽酸羥嗎啡酮超前鎮痛使患者痛覺閾值提高，進而造成起效時間的縮短和整體鎮痛時間的延長。由于鹽酸羥嗎啡酮劑量在機體形成有效的血藥濃度，進而效果不明顯，A組在麻醉效果不佳的情況下，加用神經安定藥，所以呼吸抑制等不良反應較C組多。C、D兩組患者鎮痛效果差異無統計學意義，但D組有1例發生呼吸抑制，經過增加氧流量，患者呼吸抑制減輕，為一過性呼吸抑制，這可能是2 mg的劑量對于老年患者來說有點偏大。但局麻藥與鹽酸羥嗎啡兩者應用之間的協同作用機制有待進一步研究。

總之，鹽酸羥嗎啡酮超前鎮痛能夠加快老年患者臂叢麻醉的起效和術后鎮痛維持時間，其鎮痛效果呈一定的劑量依賴性。且1 mg鹽酸羥嗎啡酮就可提供良好的超前鎮痛效果，不良反應也少，可以為老年患者的臨床應用提供參考。