針刺與西藥治療干眼癥療效比較的Meta分析

余利忠 谷道宗 王志亮 嚴興科

(1棗莊科技職業學院，山東 滕州 277500；2甘肅中醫藥大學)

干眼癥又稱角結膜干燥癥，是指各種原因引起的淚液質和量或動力學異常導致的眼表組織病變，可出現眼干澀、畏光、異物感、燒灼感、眼脹痛、發癢及視疲勞等一系列不適癥狀為特征的疾病總稱〔1〕。由于屏幕終端的工作模式、過度用眼及角膜接觸鏡的廣泛使用等，促進了干眼癥的發生。近年我國干眼癥總患病率高達14.2%。目前，西醫治療該病采用人工淚液、免疫抑制、糖皮質激素及手術等方法，雖可暫時改善癥狀，卻有不同程度的不良反應和并發癥。針刺作為中醫特色療法之一，能促進淚液主動分泌的治療手段，操作簡便，安全有效，不良反應小、無毒副作用，臨床中具有一定的優勢〔2〕。本文收集了2001年1月至2017年12月發表的針刺治療干眼癥與西藥(滴眼液)的隨機對照試驗(RCT)的臨床文獻進行質量評價，并作Meta分析，對針刺療法與外用西藥(滴眼液)治療干眼癥的療效比較。

1 資料和方法

1.1納入標準 ①研究類型：針刺治療干眼癥的臨床RCT和臨床對照試驗(CCT)〔2〕；且不受語種限制，是否使用盲法；②研究對象：有明確干眼癥臨床公認的診斷標準，完全符合干眼癥的診斷標準的患者,在年齡、性別、病例來源、病程均不限；③干預措施：試驗組針刺治療(體針、電針、頭針、耳針、眼針、皮膚針、埋線、撳針等)為主，對照組采用純西藥療法(不含中藥內服或熏洗、針灸等)手段；采用常規外用西藥(滴眼液),藥品的種類、名稱不限；④基線情況：治療組與對照組間均衡性好，具有可比性；選穴、針刺手法、留針時間及療程不限；⑤結局指標：臨床癥狀、體征積分、總有效率、治愈率、角膜病變程度、淚液分泌量(SIT)、淚膜破裂時間(BUT)、淚液中乳鐵蛋白含量(SchirmerⅠ)、角膜熒光素染色(FL)測定、視覺模擬(VAS)評分。

1.2排除標準 ①文獻為非隨機對照試驗；②未設立對照組；③治療組采用非單純針刺，還配合其他治療手段；④對照組為非單純西藥或中西醫結合療法；⑤文獻綜述、會議論文、專家經驗總結及個案報道；⑥每組患者不足20例；⑦其他疾病，伴隨干眼癥狀的針刺治療臨床研究。

1.3文獻來源 計算機檢索2001年1月至2017年12月公開發表的針刺治療干眼癥臨床隨機對照的臨床研究類文獻，中文文獻檢索中國知網(CNKI)、重慶維普(VIP)、萬方數據庫(Wanfang Data)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)；英文文獻檢索PubMed、Medline國際互聯網網上數據庫，通過各庫的交叉檢索，不能獲取的全文文獻，則通過甘肅中醫藥大學圖書館過刊資料庫手工檢索；電子與人工檢索，檢索日期均截至2017年12月31日。

1.4檢索策略 電子檢索： 文獻檢索以主題詞、關鍵詞、自由詞進行檢索，①中文：“干眼癥”、“白澀癥”和“針灸”、“針刺”、“芒針”、“電針”、“眼針”、“頭針”、“耳針”；②英文： Dry eye OR Ocular dryness OR acupuncture OR moxibustion OR Elongated needles OR Electroacupuncture OR Eye acupuncture OR Scalp acupuncture OR Auricular acupuncture.手工檢索：采用手工方法進行補充檢索，檢索2001年1月至2017年12月發表在國內中醫針灸等雜志，如《中國針灸》《針刺研究》《中醫雜志》《上海針灸雜志》《Journal of Acupuncture and Tuina Science》《針灸臨床雜志》《新中醫》《山東中醫雜志》《甘肅中醫藥大學學報》等雜志的文獻。

1.5資料提取和質量評價 按照制定設計方案，由2名研究員獨立完成選擇試驗、提取資料和對文獻質量進行評價，并交叉核對，若文獻質量評價意見不一致時，則共同討論分析達成一致意見，必要時則向第三方針灸、循證醫學專家請教咨詢，得出統一結論。其中研究質量評價：將納入研究的方法學質量采用牛津評分系統(Jadad質量計分)法〔3〕評價文獻質量，RCT總分為1～7分，1～3分為低質量的文獻，4～7分為高質量的文獻。

1.6療效指標 總有效率、角膜病變程度、SIT、BUT、SchirmerⅠ、FL測定、VAS評分。

1.7統計學方法 采用Cochrane協作網提供的Review Manager(RevMan4.2)統計軟件，對所得數據進行Meta分析。計數資料采用比值比(OR)，計算95%可信區間(CI)。

2 結 果

2.1文獻檢索結果 通過計算機電子檢索和手工檢索的方法，共檢索出干眼癥相關文獻493篇(中文文獻362 篇,英文文獻131篇),然后閱讀標題、摘要及原文，再根據設定的納入標準和排除標準進行篩選，或干預方法不符合的文獻，最終11篇〔4～14〕文獻包括852例(治療組423例、對照組429例)干眼癥患者，被收集用于本次文獻評估研究。文獻均為國內期刊(中文)，無相符合的外文文獻，所以存在語種的偏倚性。

納入的11個研究文獻中,均來自8種國內醫藥刊物，其中，有3篇〔6,8,9〕來源于CSCD期刊《中國中醫藥信息雜志》，2篇〔10,11〕來源于《上海針灸雜志》，1篇〔4〕來源于中文核心期刊《中華眼科雜志》，其他《北京中醫藥》《中西醫結合學報》《江蘇中醫藥》《河北中醫》《廣西醫學》各1篇。2篇〔4,12〕來源于多中心隨機的病例。

2.2文獻基本情況 治療組采用單純針刺的方法治療干眼癥的文獻有10篇〔4～10,12～14〕，1篇〔11〕電針；對照組均采用外用滴眼液滴眼治療，其中有4篇〔5,6、9,10〕采用玻璃酸鈉滴眼液，2篇〔4,13〕采用右旋糖酐70滴眼液，3篇〔7,12,14〕采用淚然滴眼液，1篇〔8〕采用聚乙二醇滴眼液，1篇〔12〕采用右旋糖酐羥丙甲纖維素滴眼液(淚然)，1篇〔11〕采用人工淚液滴眼液，未說明出具體藥名。

2.3納入研究的基本特征和質量評價 采用隨機數字表法有8篇〔4,6～11,14〕，采用就診順序隨機有2篇〔5,12〕，1篇〔13〕提到隨機字樣，但具體隨機方法未說明；1篇〔7〕使用盲法(采用單盲)，1篇〔13〕只是對所有受試者進行雙盲法基本檢查和復查,其余9篇文獻均未提及采用盲法的應用情況；僅有3篇〔4,8,10〕提及隨訪和退出(其中1篇〔4〕發生不良反應有2例終止研究，脫失率為9.0%，1篇〔8〕隨訪觀察期治療組和對照組各有1例脫落，1篇〔10〕只提及隨訪脫落，具體不詳)；僅有2篇〔4,13〕提到發生不良反應，兩篇人工淚液組各有2例。依據Jadad評分：有3篇〔5,12,13〕文獻為1分，4篇〔6,9～11,14〕文獻為2分，2篇〔7,8〕文獻為3分，僅1篇〔4〕文獻為4分，大多數屬于低質量文獻；11篇文獻均提及組間基線均衡性一致。見表1，表2。

2.4納入、排除和診斷標準 ①診斷標準：5項研究〔5，6，9，10，12〕采用國家中醫藥管理局發布的《中醫病證診斷標準》〔15〕，1項研究〔7〕采用《干眼的診斷》診斷標準〔16〕，1項研究〔8〕參照《中華眼科學》中的診斷標準〔17〕擬定，1項研究〔9〕參照《干眼癥診斷標準》〔16〕及《中醫病證診斷療效標準》〔15〕擬定，1項研究〔13〕采用《眼科全書》中的診斷標準〔18〕，1 篇文獻〔4〕未說明診斷標準的具體出處。②納入和排除標準：8 項研究〔4～8，10，11，13〕有明確的納入標準和排除標準，其余文章均缺乏納入、排除標準；其中3項研究〔4，7，10〕分別提到中止標準和剔除標準，2項研究〔4，7〕提到病例的脫落與處理。

2.5療效判斷標準 納入文獻中，3項研究〔5，6，14〕采用1994年國家中醫藥管理局發布的《中醫病證診斷標準》，1項研究〔11〕采用中國醫藥科技出版社出版的《中藥新藥臨床研究指導原則》的標準〔19〕，1項研究〔13〕參照Wenderlein等〔20〕標準，2項研究〔9，12〕有療效判定標準，未詳細說明，其他文獻根據患者癥狀、體征積分的變化進行療效判定。

2.6針刺與西藥治療干眼癥療效Meta分析結果

2.6.1針刺與西藥治療干眼癥療效的總有效率Meta分析 總有效率評價，共納入7個研究〔4,6，9，11～14〕，各研究干預措施不完全相同，其中，2篇〔4，13〕文獻為右旋糖酐70滴眼液、2篇〔6，9〕文獻為玻璃酸鈉滴眼液、2篇〔12，14〕文獻為淚然滴眼液、1篇〔11〕文獻為人工淚液滴眼液，具體藥名不詳。圖1結果顯示，7篇〔4，6，9、11～14〕文獻，樣本總量620例患者參與，其中針刺治療306例，234例有效；對照組外用西藥(滴眼液)治療314例，159例有效。進行異質性檢驗，檢驗結果顯示(I2=0%，P=0.52)，采用固定效應模型。治療組和對照組的總有效率比較差異有顯著性(OR=3.95，95%CI2.68～5.83，Z=6.92，P<0.000 01)；表明針刺治療干眼癥有效，且療效優于對照組外用西藥(滴眼液)。

表1 納入研究文獻的基本特征

表2 納入研究文獻的質量評價

圖1 治療組與對照組總有效率的 Meta 分析圖

2.6.2針刺與西藥治療干眼癥的癥狀積分的Meta分析 共納入7個試驗〔4,5,8,9,11,13,14〕，進行針刺和西藥滴眼液治療前后眼部癥狀積分的比較，異質性檢驗，結果顯示，差異有統計學意義(I2=99.2%，P<0.000 01)，采用隨機效應模型進行分析，分析結果顯示，兩組差異有統計學意義(WMD=-5.26，95%CI-5.43～-5.08，P<0.000 01)。見圖2。

2.6.3針刺與西藥治療干眼癥的BUT Meta分析 共納入8個試驗〔4～8,10,13,14〕，進行針刺和西藥滴眼液治療前后治療前后BUT的差值比較，異質性檢驗，結果顯示差異有統計學意義(I2=96.2%，P<0.000 01)，采用隨機效應模型進行分析，分析結果顯示：兩組差異有統計學意義(WMD=0.33，95%CI0.30～0.36，P<0.000 01)。見圖3。

2.6.4針刺與西藥治療干眼癥的淚液流量Meta分析 共納入8個試驗〔4～8,10,13,14〕，進行針刺和西藥滴眼液治療前后治療前后淚液流量的差值比較，異質性檢驗，結果顯示差異有統計學意義(I2=90.1%，P<0.000 01)，采用隨機效應模型進行分析，分析結果顯示：兩組差異有統計學意義(WMD=1.71，95%CI1.63～1.79，P<0.000 01)。見圖4。

圖2 治療組與對照組干眼癥的癥狀積分的 Meta 分析圖

圖3 治療組與對照組BUT的 Meta 分析圖

圖4 治療組與對照組淚液流量的 Meta 分析圖

2.7其他結局指標 有1篇文獻〔11〕VAS 評分：治療前后 VAS評分差值，針刺組與對照組比較,差異具有統計學意義(P<0.05)。有1篇文獻〔14〕血清雌二醇(E2)、促卵泡激素(FSH)、促黃體生成激素(LH)水平的比較：治療后針刺組血清雌E2水平明顯升高，FSH、LH水平明顯降低(P<0.05)；滴眼液組治療前后激素水平無明顯變化(P>0.05)；治療后，針刺組血清E2水平明顯高于滴眼液組，血清FSH、LH 水平明顯低于滴眼液組(P<0.05)。

2.8不良事件報道 11項研究中，僅2項研究〔4,13〕報道了研究中不良反應；各有2例，均發生在人工淚液組共4例，其中，文獻〔4〕人工淚液組有2例發生不良反應(占9%),是由于嚴重異物感而終止研究；文獻〔13〕人工眼淚組2例出現輕度異物感和刺痛，因此停止治療，而癥狀緩解后繼續治療；針刺組均無不良反應發生。此外,1項文獻〔4〕提及無患者發生裸眼視力下降。

3 討 論

本系統評價對納入11篇文獻進行Meta分析結果提示，針刺治療干眼癥有效，在總有效率、改善臨床癥狀、BUT、淚液流量等方面均優于外用西藥(滴眼液)，具有一定優勢，針刺既無創傷，又能促進淚腺主動分泌淚液；研究結果〔4〕顯示：針刺與西藥(滴眼液)均能改善干眼的癥狀和體征，及時效應，兩種治療方法的療效比較，無明顯差異性，但針刺的治療作用有持續性強，停止治療3 w時，臨床癥狀和體征的分值，仍能維持在治療剛結束的水平，而西藥(滴眼液)停用后，其治療效果出現明顯下降，患者癥狀突出，而及時效應和長期效應，針刺治療干眼的療效明顯優于西藥(滴眼液)。

由于納入本次 Meta 分析的樣本數量小，高質量文獻較少，研究質量學評價較低，針刺治療干眼癥的文獻的整體質量不高，只有2個試驗〔4,12〕為多中心研究，大樣本、多中心的研究數量少，缺乏多中心的協作性臨床研究，僅2篇〔4,12〕來源于多中心隨機，對評價結果可能產生一定的影響。

綜上，本研究主要從針刺治療干眼癥總有效率、癥狀積分、BUT、淚液流量等角度評價療效，今后需要在臨床研究方案設計嚴謹、多中心、大樣本的RCT〔21〕，具有隨訪觀察的雙盲RCT，并將針刺的穴位選擇、針刺的形式、針刺的深淺度、刺激量和療程長短等評價，充分評價針刺與西藥治療干眼癥的臨床療效，為進一步證實針刺治療干眼癥的優越性提供有力的證據。