石河子地區前列腺穿刺活檢陽性的相關危險因素分析及預測模型的建立

王哲 王勤章 錢彪 李應龍 王新敏

(石河子大學醫學院第一附屬醫院泌尿外科，新疆 石河子 832000)

前列腺癌是指發生在前列腺的上皮惡性腫瘤。其中98%為腺癌，起源于腺細胞，不同的地域和種族的前列腺癌發病率具有明顯的差異〔1〕。隨著我國人均壽命的增長、飲食及醫療水平的改變，近年來發病率、死亡率也呈升高趨勢〔2～4〕。目前前列腺穿刺活檢術是公認診斷前列腺癌的金標準，但前列腺穿刺活檢術為有創性檢查。

本研究收集超聲引導下行前列腺穿刺活檢患者的臨床資料，分析石河子地區前列腺穿刺活檢陽性的危險因素，初步建立石河子地區前列腺穿刺活檢陽性預測模型。

1 資料與方法

1.1研究對象 本研究共收集新疆石河子大學醫學院第一附屬醫院泌尿外科2012年1月至2017年12月經直腸超聲引導行前列腺穿刺活檢術的患者179例，患者及家屬簽署知情同意書，排除臨床資料缺失嚴重及非石河子及周邊地區常住病例，重復穿刺者以首次資料為準。

1.2穿刺方法 經直腸超聲引導行前列腺穿刺的患者均完善相關術前檢查，排除手術禁忌；術前均給予500 ml 0.9%的溫氯化鈉鹽水清潔灌腸，患者左側臥位，采用碘伏溶液消毒直腸，給予1%利多卡因注射液局部麻醉，待麻醉生效后，在經直腸超聲探頭上安裝特定穿刺架，使用美國巴德Magnum活檢槍(MG1522)對前列腺穿刺10+X針，穿刺得到的前列腺組織放入4%甲醛溶液送病理科檢驗(穿刺完成后常規肛門內填塞碘伏紗布12 h，減少出血，降低感染風險)。所有手術者均通過專科培訓并取得穿刺合格證書。

1.3統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、秩和檢驗、χ2檢驗、Logistic回歸分析、受試者工作特征(ROC)曲線分析。

2 結 果

2.1臨床資料描述 本研究179例前列腺穿刺活檢患者中，病理結果顯示前列腺癌98例(54.75%)，非前列腺癌81例(45.25%)，平均年齡(74.92±5.54)歲，平均術前血清總前列腺特異性抗原(tPSA)為(54.01±37.57)ng/ml。 前列腺癌組中直腸指診(DRE)陽性45例(45.92%)，漏診率54.08%，誤診率11.10%；前列腺癌組術前磁共振成像(MRI)發現可疑癌結節83例(84.69%)，漏診率15.31%，誤診率43.21%。

2.2前列腺穿刺活檢陽性影響因素分析 通過對研究對象的年齡、BMI、中性粒細胞計數/淋巴細胞計數(NLR)、血肌酐(SCr)、tPSA、谷丙轉氨酶(ALT)、PSA密度(PSAD)、前列腺體積(PV)、DRE、MRI、尿常規、吸煙史、飲酒史等13項臨床指標進行賦值并分析(見表1)，單因素分析結果顯示兩組年齡、SCr、tPSA、PSAD、DRE、MRI有顯著性差異(P<0.01,P<0.001)，見表2、3，即可能與前列腺穿刺活檢陽性的發生有較大關聯，將以上6項指標納入多因素回歸分析，多因素分析結果顯示年齡、tPSA、DRE、MRI具有顯著相關性(P<0.01,P<0.001)，見表4。

表1 各影響因素名稱與賦值

表2 連續型變量的單因素分析結果

表3 分類變量的單因素分析結果(n)

表4 Logistic回歸分析結果

2.3預測模型的建立 根據多因素分析結果年齡因素每增加一個等級，前列腺穿刺活檢呈陽性的比例為原來的2.909倍，tPSA每增加一個等級，前列腺穿刺活檢陽性的比例增加9.549倍，術前前列腺MRI發現可疑癌結節者患病的概率是MRI陰性者的14.143倍，DRE陽性體征患者的檢出率為陰性患者的6.166倍。

P為前列腺穿刺活檢陽性的發生概率，取值范圍為0～1，1-P為前列腺穿刺活檢陰性的概率，根據各危險因素的相關系數，建立回歸方程：logit P=IN{P/(1-P)}=-13.433+1.068×年齡+2.256×tPSA+1.819×DRE+2.649×MRI。

2.4Logistic預測模型的效能評價 利用所建立的方程預測前列腺穿刺活檢陽性的發生概率P，建立P值的ROC曲線，模型預測概率的曲線下面積(AUC)為0.927(見圖1)，提示該預測模型可較好的評估前列腺穿刺活檢陽性的風險，其最佳截斷點P取0.60時預測模型的敏感性和特異性分別為0.847和0.889，提示對于P值大于0.60時，前列腺穿刺活檢陽性的風險較大。

圖1 前列腺穿刺活檢陽性概率P的ROC曲線

3 討 論

石河子地區具有悠久的歷史，由于各種歷史原因和政策的干預形成了石河子地區較為復雜的人口構成〔5〕。前列腺癌是老年男性的常見疾病，不同的地域和種族的前列腺癌發病率具有明顯的差異〔1〕。目前石河子地區前列腺癌發病呈上升趨勢，以PSA為基礎的前列腺癌篩查穿刺活檢陽性率較低，過度診斷嚴重。而且，前列腺癌患者管理非常混亂，一旦被診斷為前列腺癌，多進行終身治療，確診后醫患溝通不便，缺乏有效的跟蹤服務，醫護人員對前列腺癌重視不夠，多遵患者要求給予抗雄去勢治療。本研究，擬建立石河子地區前列腺穿刺活檢陽性風險預測模型，由此開展策略性篩查，早期檢出高危人群中的前列腺癌患者，并避免低危人群的過度診療，為公共衛生資源的合理配置和制定地域針對性的前列腺癌防治策略提供指引。

目前國外研究所測定的前列腺體積的檢查方式大多為經直腸超聲測得〔6〕，此方法可有效避免腹部脂肪、膀胱是否充盈等對檢測的影響，可以更準確地測定前列腺的實際大小，但此檢查方法耗時、有創，且不易被患者所接受；而國內采用較多的常規測定PV的方式是經腹超聲測定，此方法檢測方便、省時、無創，易被患者接受，李方龍〔6〕對兩種不同的PV測量方式進行了研究，結果顯示經兩種PV測量方式結果差異無統計學意義。本研究中經腹超聲測量PV兩組間無明顯差異，可能與前列腺穿刺活檢陽性的發生無顯著相關性，故不將其納入預測模型。

BMI是常用的評估身體肥胖狀況的指標，肥胖可能會引起人體諸多不良影響，大量研究表明，肥胖與許多侵襲性癌癥的發生發展有密不可分的聯系〔7～9〕。本研究單因素分析顯示BMI無統計學差異，因此不納入模型。此結果可能與石河子地區特殊的地域及人口有關，也不排除樣本量較小，存在誤差可能，需進一步研究。

引起前列腺癌的高危因素尚未完全明確，但年齡是已被確認的前列腺癌的重要危險因素之一〔1〕。本研究隨著年齡的增加，患前列腺癌的概率也隨之升高，此結論與已發表的相關研究一致〔1〕，再次證明了年齡是前列腺癌發病的高危因素，因此可將年齡納入模型的建立。

PSA是由前列腺上皮細胞分泌產生的一種絲氨酸蛋白酶，血清PSA是前列腺的特異性標志物〔1〕，對早期沒有癥狀的前列腺癌的診斷很有意義。PSA篩查的應用為前列腺癌的診斷帶來了極大的發展，大量的早期無癥狀前列腺癌被診斷出來，但其只具有組織特異性，對前列腺癌的診斷特異性卻不高〔10〕，導尿、前列腺按摩等有創操作也會引起PSA的異常，所以同時也帶來了過度診斷、過度治療卻對人群總生存期無明顯改變等不良后果〔11〕。本研究顯示隨著tPSA的不斷升高，患前列腺癌的概率也隨之升高，tPSA與疾病的發生有顯著相關性，遂將之納入模型。

PSAD即血清tPSA與PV的比值，是眾多學者為了進一步提高PSA的診斷能力而提出的相關參數〔12〕，有助于鑒別前列腺增生和前列腺癌造成的PSA升高〔1〕。本研究中PSAD未納入模型。目前我國采用的PSA及相關參數是參考歐美國家，適用于我國多民族、多地區人群的參考值仍需進一步研究〔6〕。

吸煙有害健康，煙草可產生數以千計的化學致癌物質，研究表明，吸煙是多種泌尿生殖系統腫瘤進展和死亡的高危因素，而吸煙與前列腺癌之間的聯系仍不明確〔13〕。本研究中吸煙史、飲酒史均未進入方程。

DRE是最早的前列腺癌常規體征檢測手段，也是最方便、最直接的手段，而DRE聯合PSA檢查是目前泌尿外科領域公認的篩查早期前列腺癌的最佳方法〔1〕。本研究中DRE納入模型。

隨診醫療技術的不斷發展，MRI技術對疾病的診斷起到了至關重要的作用，本研究顯示術前MRI對前列腺癌的診斷也有重要意義。

綜上，最終納入預測模型的相關預診因素有年齡、tPSA、DRE、MRI，根據多因素分析結果建立適用于石河子地區的前列腺穿刺活陽性預測模型，進一步采用ROC曲線驗證模型的預測效能提示該模型對判斷前列腺穿刺的結局具有較高的準確性。相比較于目前臨床應用的列線圖模型、風險分組、分類樹模型及人工神經網絡模型等〔14～17〕，在一定程度上提高了前列腺癌的診斷效率，此模型應用簡便，預診指標檢測方便，可以直觀、具體的計算個體病例的前列腺穿刺活檢陽性風險，有效避免低危人群過度治療，對石河子地區公共衛生資源的合理配置和制定地域針對性的前列腺癌防治策略有較好的指導作用。