60歲及以上維持性血液透析患者臨床指標評價

芮艷霞

(嘉興市第一醫院腎內科，浙江 嘉興 314000)

維持性血液透析(MHD)是終末期腎臟病(ESRD)的主要治療方法之一。2016年全國血液凈化病理信息登記系統(CNRD)顯示，我國登記在冊的血液透析患者447 435例，新增患者75 831例。目前老年患者接受血液透析的比例逐年上升，如何提高老年患者的透析質量，減少透析并發癥，是目前臨床診治和科研中的緊迫任務，本研究擬通過對60歲及以上MHD患者的相關數據進行橫斷面調查分析，為提高本地區血液透析質量、制定相關防治措施提供參考依據。

1 對象及方法

1.1研究對象 選取2018年2～3月在嘉興市第一醫院血液凈化中心進行MHD治療≥3個月，且年齡≥60歲的老年患者99例，其中男64例，女35例。年齡60～88歲，平均(72±7.48)歲，其中60～69歲47例，70～79歲31例，≥80歲21例。原發病構成：原發病前5位為慢性腎小球腎炎49例(49.49%)，糖尿病腎病25例(25.25%)，高血壓腎損害10例(10.10%)，多囊腎7例(7.07%)，梗阻性腎病4例(4.04%)；其他4例(包括血管炎、痛風性腎病、狼瘡性腎炎)。透析齡3～145個月，平均(37.22±29.56)個月，其中透析齡>60個月22例。33例為高通量透析，66例為低通量透析。每周透析≥3次98例，2次僅1例。首次透析的血管通路仍以中心靜脈臨時導管置管為主，其中62例首次血管通路為中心靜脈臨時導管。而選擇內瘺的37例。目前作為長期血管通路的，使用內瘺者90例，選擇長期導管者9例(9.1%)。并發癥：目前仍存在高血壓且需要使用降壓藥物治療者46例(46.46%)?；疽允湛s壓(SBP)升高為主，單純以舒張壓(DBP)升高的不多。藥物治療以血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)類及鈣離子拮抗劑(CCB)為主。35例(35.35%)單次血紅蛋白(Hb)<90 g/L。血漿白蛋白(Alb)≥35 g/L 87例(87.87%)；血甲狀旁腺激素(PTH)濃度150～300 pg/ml 31例(31.31%)；血鈣(Ca)濃度2.10～2.37 mmol/L 55例(55.56%)；血磷(P)濃度1.13～1.78 mmol/L 72例(54.55%)。平均膽固醇(TC)濃度(3.78±1.01)mmol/L，其中9例(9.09%)濃度>5.18 mmol/L。血平均三酰甘油(TG)濃度為(1.7±0.81)mmol/L，其中50例(50.51%)濃度>1.7 mmol/L，存在高TG血癥。排除標準：①急性腎損傷暫不能擺脫血液透析者；②慢性腎衰竭可能暫時擺脫透析者；③與本研究有關，但臨床資料、數據不全者。

1.2研究方法 收集60歲及以上MHD患者的臨床資料〔包括基本信息、人口學資料、原發病、血管通路、并發癥、合并疾病、透析方式、透析齡、血壓、降壓藥物使用、Hb、Ca、P、PTH、血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、Alb、血清TC、TG、睡眠、食欲、乏力、皮膚瘙癢等〕；問卷調查：對患者主觀癥狀，包括乏力、食欲、皮膚瘙癢，睡眠通過問卷進行主觀評價得分，總分10分，以標尺形式讓患者從0～10之間選擇數字等級。皮膚瘙癢情況：無瘙癢為0分，皮膚極度瘙癢為10分；乏力程度：無乏力為0分，最乏力為10分；食欲情況：食欲最差為0分，食欲最佳為10分；睡眠狀況：睡眠極差為0分，最佳為10分。

1.3相關定義及診斷標準 高血壓診斷標準：按照2014年美國成人高血壓治療指南(JNC8)〔1〕、2003年世界衛生組織/國際高血壓聯盟(2003 WHO/IS)〔2〕和2010年中國高血壓防治指南〔3〕，高血壓定義為未服降血壓藥物情況下(透析前)SBP>140 mmHg和(或)DBP>90 mmHg；或患者既往有高血壓史，目前正在服用降血壓藥物，即使血壓<140/90 mmHg，仍診斷為高血壓。(2)高血壓控制標準：依據美國腎臟病與透析患者生存質量指南(K/DOQI)，MHD高血壓患者透析前高血壓控制的目標為SBP<140 mmHg且DBP<90 mmHg。即患者SBP<140 mmHg且DBP<90 mmHg為血壓達標，相反則血壓不達標。

脂質代謝異常診斷標準：血脂異常標準參照美國NKF-K/DOQI指南〔4〕：TC≥5.18 mmol/L為高TC血癥、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥2.59 mmol/L為高LDL-C血癥、TG≥1.70 mmol/L為高TG血癥、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<1.04 mmol/L為低HDL-C血癥。

1.4統計學方法 應用SPSS17.0軟件行t檢驗。

2 結 果

2.1不同性別間各臨床指標比較 男性組與女性組TC水平差異有統計學意義(P<0.05)，而其余各指標差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2糖尿病腎病組和非糖尿病腎病組各臨床指標比較 兩組各臨床指標比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3不同透析方式間各臨床指標比較 高通量組與低通量組Ca、P、PTH水平差異有統計學意義(P<0.05)。高通量組Hb水平較低通量組偏高，但差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

2.4不同年齡組各臨床指標比較 以10歲為一個年齡組，≥80歲為老年組，比較60～69歲組與≥80歲組臨床指標。兩組透析前血Cr水平、使用降壓藥比較差異有統計學意義(P<0.05)，其余指標差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表1 不同性別間各臨床指標比較

表2 糖尿病腎病組和非糖尿病腎病組各臨床指標比較

表3 高通量組和低通量組各臨床指標比較

表4 不同年齡組間各臨床指標比較

2.5臨床主觀指標評分 高通量組食欲、乏力、皮膚瘙癢評分明顯低于低通量組(P<0.05)，兩組睡眠狀態比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 高通量組和低通量組臨床主觀指標評分比較分)

與高通量組比較：1)P<0.05

3 討 論

目前老年患者接受血液透析的比例逐年上升。隨著年齡的增長，人體各項功能逐漸退化。研究顯示，80歲以上人群腎臟體積下降18.1%，腎小球出現生理性硬化，腎小球濾過率出現生理性下降〔5〕。高齡增加了慢性腎臟病(CKD)的患病率，美國一項利用CKD-EPI公式估算的70歲以上人群CKD的發病率為46.8%〔6〕，透析患者高齡化已不可避免，2009年美國老年透析患者占總透析患者的65%〔7〕，法國〔8〕一項研究顯示，75歲以上老年透析患者占血液透析人數的16.5%，年齡最大94歲。研究顯示，75歲以上的血液透析患者有51%在進入透析后2年內死亡〔9〕；80歲以上MHD患者平均生存時間為25.1個月〔10〕，老年患者透析后較年輕患者會出現更多的相關并發癥，平均住院率、住院費用明顯增高，故而從經濟學和成本消費分析角度，加強對老年患者的透析管理將有利于減輕社會、家庭經濟負擔。

目前我國CKD的疾病譜仍以慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎損害等為主。在全球范圍內，糖尿病腎病是尿毒癥的首要原因。而在我國糖尿病腎病也已成為我國CKD的主要原因。報道顯示，糖尿病腎病的發病率有超過慢性腎小球腎炎的趨勢，年齡是2型糖尿病腎病的一個顯著性危險因素。年齡越大，其患糖尿病腎病的風險就越大〔11〕。

血液透析充分性與MHD患者預后密切相關，充分的血液透析可以使患者死亡率下降，改善生活質量。良好的血管通路是高質量血液透析的保障。中國血液透析用血管通路專家共識提出，50%的患者初次血液透析的血管通路為動靜脈內瘺〔12〕，而本研究結果遠低于指南要求。臨時導管置管雖可以迅速解決臨時透析問題〔13〕，但也會出現透析時血流量不穩定，導管血栓形成、導管相關性感染甚至敗血癥、心血管并發癥等各種問題〔14，15〕?；颊叱醮文I臟專科就診的時間是影響患者是否提前制作內瘺的重要因素〔16〕，及時規律的腎臟?？齐S診，能使醫生更好地把握患者腎功能減退的速度，估計造瘺時機。另外患者及其家屬的受教育程度對動靜脈內瘺的接受程度是影響首次透析是否使用內瘺的重要因素，恐懼心理也是重要因素。Casey等〔17〕亦指出，患者對于侵入性治療的恐懼、對需要依賴機器的反感、生活成本的增加、額外時間的支出增加等生活方式改變的擔憂等可能是影響患者初次透析提前建立血管通路的原因。所以加強對CKD患者的管理，提高自身造瘺水平對決定首次血液透析的血管通路方式至關重要。良好的血管通路和充分的透析時間是透析質量的重要保障，而不同的透析方式將對透析質量產生深遠影響。而隨著透析時間的延長，MHD患者會出現許多與透析相關的遠期并發癥，并逐步突顯了常規低通量血液透析的局限性，而高通量血液透析是一種高效的血液凈化方法。PTH是一種中分子物質，與CKD鈣磷代謝異常密切有關，其水平增高與貧血、皮膚瘙癢、心血管事件增加均相關，高通量透析能更好清除PTH，龔德華等〔18〕研究發現高通量透析組血PTH水平顯著低于低通透析組，透析后較低通量組降低P及升高Ca作用明顯，高通量透析可通過降低血PTH水平，改善甲狀旁腺功能亢進癥相關性腎病進程。除了對腎性骨病的影響，高通量透析能明顯改善脂質代謝、減少氧化應激、改善患者微炎癥狀態、降低重組人促紅細胞生存素使用量、改善營養狀態。MHD患者的一大重要死亡原因是心血管疾病，而血脂的代謝紊亂與動脈硬化、心血管事件的發生密切相關。因此改善MHD 患者的脂代謝紊亂有助于提高生存率〔19〕。有研究證實高通量透析能清除更多的脂蛋白脂酶抑制物，從而使TC濃度下降〔20〕。Otsubo等〔21〕同樣發現高通量透析能使脂蛋白酶活性升高，從而降低患者血TG。營養不良是血液透析患者死亡率和發病率的獨立危險因素〔22，23〕，尤其是在老年透析患者中。雖然理論上高通量的透析膜可造成蛋白質丟失增多，可出現某段時間的血漿Alb下降，但如果延長觀察時間，由于高通量透析通過清除更多的可能抑制蛋白合成和抑制食欲的細胞因子，減輕炎癥因子刺激，增加中分子物質的清除、降低瘦素水平、改善食欲，促進胃腸動力等多方面來提高血漿Alb水平，與Cheung等〔24〕研究一致。高通量透析也能改善貧血，減少促紅細胞生成素(EPO)的使用量，減少對EPO的依賴。糖尿病腎病占目前MHD患者數量的第二位，張曉玲等〔25〕研究發現糖尿病腎病血液透析患者的iPTH水平和P水平明顯低于非糖尿病腎病血液透析患者，糖化血紅蛋白(HbA1c)可能抑制iPTH的分泌。吳小群〔26〕研究發現糖尿病腎病血液透析患者感染、心血管疾病和透析低血壓的發生率均顯著高于非糖尿病腎病患者。Scrensen等〔27〕研究亦發現進行血液透析的糖尿病腎病患者其3年生存率遠低于非糖尿病腎病組。

高齡患者由于其機體功能退化，對外界的有害因素的防御能力明顯降低，營養狀況欠佳，往往出現更多的并發癥。有研究顯示高齡血液透析患者肺部感染、血管通路障礙、心腦血管并發癥、抑郁、殘疾、再次住院率、死亡率等顯著高于其他年齡段患者。本研究進行每周3次的血液透析，同時間段行血液透析濾過，透析較充分，另外，本院采用“醫聯體-醫養結合”模式，部分老老年患者在下沉機構長期住院，得到?？漆t護人員長期24 h的照顧和監督，同時諸多患者之間的信息交流使患者少走彎路，避免了通?！吧B”模式帶來的一些弊端，這種新型的血液透析患者管理模式是一種探索，同時也將為今后老齡化時代管理血透患者提供新的實踐經驗。