銀翹馬勃散合升降散加味治療亞急性甲狀腺炎的臨床觀察

曾子文，汪棟材，趙恒俠，劉雪梅，高曉歡

（1.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院，廣東深圳 518033；2.深圳市中醫院，廣東深圳 518033）

亞急性甲狀腺炎是臨床常見的甲狀腺疾病，其臨床主要表現為甲狀腺腫大、疼痛、觸痛、質地硬，伴有發熱、乏力、心慌及頸淋巴結腫大等全身癥狀和體征；病程早期多伴有血沉（ESR）增快，炎癥期可出現血三碘甲狀腺氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）濃度升高而甲狀腺碘-131攝取率降低（雙向分離現象），后期二者可逐漸恢復正常。治療上，結合亞急性甲狀腺炎的發病規律和癥狀表現，目前西醫主要運用非甾體類抗炎鎮痛藥和糖皮質激素來治療，其特點為短期療效快，但易產生副作用，且停藥后容易復發，復發率達11%～49%[1]。中醫學無亞急性甲狀腺炎之病名，一般將其歸屬于“癭癰”、“癭痛”等范疇。近年來，中醫藥在治療亞急性甲狀腺炎方面發揮著獨特的優勢。本研究應用銀翹馬勃散合升降散加味治療亞急性甲狀腺炎患者，療效顯著，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2016年10月至2017年12月在深圳市中醫院門診就診的明確診斷為亞急性甲狀腺炎的患者，共68例。采用隨機數字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各34例。本研究符合醫學倫理要求并獲醫院倫理委員會審核通過。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《中國甲狀腺疾病診治指南》[2]中亞急性甲狀腺炎的診斷標準。①上呼吸道感染前驅癥狀：發病前或發病時多見發燒、咳嗽、咽痛等，可伴頸部淋巴結腫大、全身乏力、肌肉關節酸痛。②甲狀腺疼痛：常放射至同側耳、咽喉等處。③甲狀腺腫大：頸前腫物輕中度增大，質地較硬、有觸痛，不伴有震顫及雜音。④實驗室檢查：ESR明顯増快，或C-反應蛋白（CRP）升高；血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）升高，甲狀腺刺激激素（TSH）降低；甲狀腺攝碘率明顯降低；甲狀腺抗體：甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、甲狀腺微粒體抗體（TMAb）、抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）陰性。⑤甲狀腺穿刺或活檢，可發現多核巨細胞或肉芽腫改變。⑥甲狀腺超聲支持亞急性甲狀腺炎診斷，壓痛部位呈低密度病灶。符合其中4項者即可診斷。

1.2.2 中醫辨證標準 參考《現代中醫藥臨床內分泌病學》[3]相關標準。主癥：頸前腫大或腫塊；頸前疼痛、壓痛，或有壓迫感、放射痛；發熱，頭痛，心悸，情緒煩躁，易怒，多汗，咽痛，乏力；舌脈象：舌質紅，苔黃，脈滑數或弦數。

1.3 納入標準 ①符合上述亞急性甲狀腺炎診斷標準；②年齡為18～60周歲；③自愿參加并簽署知情同意書；④依從性較好，能堅持用藥和定期復診者。

1.4 排除標準 ①年齡小于18歲或大于60周歲的患者；②有嚴重心肝腎疾病者或肝腎功能異常者；③妊娠期或哺乳期婦女；④對本次試驗的藥物過敏者；⑤依從性較差，無法長期堅持口服中藥治療，或無法定期復診者。

1.5 治療方法 2組患者均囑清淡飲食，戒煙酒，規律作息，生活減壓，適當運動鍛煉。觀察組給予銀翹馬勃散合升降散加味（金銀花20 g、連翹20 g、馬勃10 g、射干10 g、炒牛蒡子15 g、熟大黃10 g、炒僵蠶10 g、姜黃10 g、蟬蛻5 g、浙貝母15 g、桔梗10 g、蘆根15 g、滑石15 g、炙甘草5 g），所有中藥材由深圳市中醫院藥房提供，每日1劑，由本院制劑室統一煎制并分裝為2袋，每袋200 mL，于早晚各1袋溫服。對照組給予吲哚美辛腸溶片治療。用法：吲哚美辛腸溶片（哈藥集團制藥總廠生產，批號：國藥準字H23022407），口服，每次25 mg，每日3次；甲狀腺疼痛劇烈或發熱超過39°C者，酌情使用強的松片，每日10～30 mg；合并甲亢及心率過快者，分別給予甲巰咪唑（賽治），每日5～15 mg，鹽酸普萘洛爾片，每次10 mg，均每日3次。所有西藥由深圳市中醫院藥房提供。2組患者治療均以2周為1個療程，共觀察2個療程。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫證候積分及療效評定 觀察2組患者治療前后甲狀腺腫、頸前疼痛、發熱、心悸、多汗、咽痛、乏力等中醫證候積分變化情況，參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]亞急性甲狀腺炎癥狀分級量化表中癥狀的無、輕、中、重分別記0、1、2、3分；評價2組患者治療4周后的臨床綜合療效。

1.6.2 甲狀腺功能及其他血清學指標 觀察2組患者治療前后TSH、FT3、FT4、ESR、CRP等甲狀腺功能及其他血清學指標的變化情況。

1.6.3 安全性評價 治療期間記錄相關不良反應；治療前后監測血常規、肝腎功能、心電圖及全身反應情況。

1.6.4 甲減的發生率及復發率 停藥后對患者進行定期隨訪，隨訪期為3個月，對比2組患者治療后甲減的發生率及復發率，檢查項目同前。

1.7 療效評價標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]制定。臨床痊愈：臨床癥狀體征消失，ESR及甲狀腺功能正常，療效指數達100%。顯效：臨床癥狀體征明顯緩解，臨床證候積分及血清學指標改善≥70%，療效指數≥70%。有效：臨床癥狀體征有所緩解，30%≤臨床證候積分及血清學指標改善＜70%，療效指數在30%～70%之間。無效：臨床癥狀體征無明顯緩解，臨床證候積分及血清學指標改善＜30%，療效指數＜30%。總有效率=（臨床痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.8 統計方法 采用SPSS 19.0軟件進行數據的統計分析。計量資料以均數±標準差(-x±s)表示，符合正態分布的數據采用t檢驗（其中組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗）；非正態分布的數據采用非參數檢驗。計數資料以百分率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較 觀察組34例患者中，男10例，女24例；年齡18～60歲，平均（32.8±8.1）歲；病程為（13.92± 7.26）d。對照組34例患者中，男8例，女26例；年齡18～60歲，平均（31.6±5.8）歲；病程為（16.86±6.41）d。2組患者的性別、年齡、病程等臨床資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較 表1結果顯示：治療4周后，觀察組總有效率為91.18%，對照組為85.29%；觀察組的綜合療效優于對照組，組間比較（秩和檢驗），差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組患者臨床療效比較Table 1 Comparison of therapeutic efficacy in the two groups n（p/%）

2.3 2組患者治療前后中醫證候積分比較 表2結果顯示：治療前，2組患者的中醫證候積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療4周后，2組患者的中醫證候積分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組對中醫證候積分的降低作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 2組患者治療前后血清TSH、FT3、FT4水平比較 表3結果顯示：治療前，2組患者血清TSH、FT3、FT4水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療4周后，2組患者血清TSH水平均較治療前升高（P＜0.05），FT3、FT4水平均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組在降低FT3、FT4水平和升高TSH水平方面均優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組患者治療前后中醫證候積分比較Table 2 Comparison of TCM symptom scores in the two groups before and after treatment （，s/分）

表2 2組患者治療前后中醫證候積分比較Table 2 Comparison of TCM symptom scores in the two groups before and after treatment （，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療4周后比較

治療4周后5.42± 2.08①②8.50±2.93①組別觀察組對照組N 34 34治療前18.31±3.07 20.51±2.16

表3 2組患者治療前后血清TSH、FT3、FT4水平比較Table 3 Comparison of serum TSH，FT3 and FT4 in the two groups before and after treatment (-x±s)

2.5 2組患者治療前后ESR、CRP水平比較 表4結果顯示：治療前，2組患者ESR、CRP水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療4周后，2組患者ESR、CRP水平均較治療前降低（P＜0.05），但治療后2組ESR、CRP水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.6 2組患者隨訪期間甲減發生率及復發率比較 停藥后對2組患者進行為期3個月的隨訪，觀察組和對照組均無甲減病例發生；觀察組無1例復發，對照組3例復發，2組復發率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組患者治療前后ESR、CRP水平比較Table 4 Comparison of serum ESR and CRP levels in the two groups before and after treatment (-x±s)

2.7 不良反應情況 治療期間2組患者均無嚴重不良反應情況發生及肝腎功能損害。

3 討論

結合亞急性甲狀腺炎的發病特點和臨床表現，中醫論著中對其病因病機的闡述大多認為與外感六淫、水土因素及情志內傷等因素有關，其中《外科正宗》一書明確指出癭瘤的發病主要由五臟瘀血、濁氣、痰滯三者相互影響交結而成。現代中醫醫家對亞急性甲狀腺炎也各有見解。賈銘翰等[5]認為亞急性甲狀腺炎發病均為火熱之邪為患，熱毒壅盛，火熱之氣郁結于頸前，阻于癭絡而成。陳如泉[6]認為亞急性甲狀腺炎發病多為感受風溫或風熱之邪，病邪郁久化熱，氣機失暢，久則影響氣血運行，痰瘀生成后阻滯經絡交結于咽喉而發病。綜上，本病發病多由外感風溫之邪，風火客于肺胃，積熱上壅，加之情志不暢而致肝失疏泄，氣郁化火煉液為痰，以致氣血痰熱凝滯于頸而成，與肺、胃、肝諸臟相關，治療原則當以清熱解毒、理氣化痰、活血散結為主。

銀翹馬勃散中的金銀花，性味甘寒，功善消癰散毒，解肺經之熱邪；連翹，性味苦寒，苦能清泄，寒能清熱，長于散上焦風熱，金銀花、連翹二藥常作為藥對使用，可達解風熱而散癰毒之效。牛蒡子、馬勃均可解毒利咽，射干消痰利咽，諸藥合用，可治亞急性甲狀腺炎引起的發熱及甲狀腺腫痛。現代藥理研究[7]證明，銀翹馬勃散有抗炎、鎮痛、解熱作用。古方升降散廣為歷代醫家所用，其來源于《傷寒瘟疫條辨》，此方功用升清降濁、散風清熱[8]，方中僵蠶，《本草綱目》言其可“散風痰結核、瘰疬、頭風……一切金瘡”，蟬蛻質輕上浮，可散肺經之風熱，大黃性苦寒，善清熱下瘀結，姜黃破血行氣，四藥合用，可散凝聚于頸部之濁邪，可宣上焦之風熱火邪。配以浙貝母解毒散結，蘆根、滑石清熱生津以滋陰，桔梗宣肺利氣，佐以炙甘草調和諸藥，上藥配伍，可達清熱解毒、宣郁化痰散結之功效，用之自然熱散痛止。導師汪棟才熟習經典并靈活應用經方，本研究中所用銀翹馬勃散和升降散加味是其根據多年臨床治療亞急性甲狀腺炎經驗總結的療效顯著的經驗良方。臨床運用中多隨證加減，發熱重者，可加蒲公英、知母、黃芩以清熱；頸部腫大疼痛甚者，配以夏枯草、玄參、赤芍增強解毒散結之功；熱退后乏力倦怠者，配以太子參、黃芪、茯苓、陳皮、法半夏以健脾益氣。

本研究結果表明，銀翹馬勃散合升降散加味對亞急性甲狀腺炎有良好的治療效果，對比西藥治療，該方在改善亞急性甲狀腺炎患者的臨床癥狀及甲狀腺功能方面具有明顯優勢，同時，還可減少患者復發，且用藥期間未出現明顯不良反應，值得臨床推廣應用。對于該驗方治療亞急性甲狀腺炎的具體的作用機理還有待今后做進一步的相關研究和探討。