針刀療法對改善膝骨關節炎癥狀的短期療效觀察

石先明，劉延東

（1.沈陽市中醫院骨科，遼寧沈陽 110004；2.沈陽市第五人民醫院骨科，遼寧沈陽 110023）

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）又稱為增生性膝關節炎、肥大性關節炎、老年性關節炎，好發于50～60歲的老年人。隨著我國人口老齡化的來臨，KOA的發病率呈逐年上升的趨勢，55歲以上老年人發病率高達44%～70%[1]。KOA的治療方法較多，臨床中主要采用非甾體類抗炎藥、鎮痛藥物、關節腔注射藥物、緩解關節炎癥狀的慢作用藥物、抗焦慮藥物、手術等治療方法，臨床具有較好的療效，但仍有胃腸道和皮膚的不良反應，上消化道、腦、腎、心血管疾病風險因素，成癮性、感染性高、創傷性大等副作用[2]。小針刀療法治療KOA效果顯著，現基于“針刀醫學平衡理論”采用小針刀治療KOA，觀察臨床效果并研究針刀醫學平衡理論的指導作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 所有研究病例均來源于沈陽市中醫院2015年6月～2017年12月收治的KOA患者，共120例，根據患者的就診病歷號隨機分為觀察組66例和對照組54例。

1.2 診斷標準 參照中國《骨關節炎診治指南（2018版）》[3]。患者自覺近1個月內出現膝關節疼痛，且疼痛出現較為頻繁；患者在日常活動時出現膝骨關節炎摩擦音，活動時伴有疼痛；患者清晨膝關節出現晨僵，晨僵時間一般≤30 min；患者年齡＞38周歲；影像學檢查：X線提示患者膝關節骨性膨大。

1.3 納入標準 ①患者年齡＞50周歲；②符合上述KOA診斷標準；③自愿參加本研究并服從治療方法安排；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準 ①患者膝關節處有外傷、感染者；②患者合并患有痛風或患有結締組織病者；③對研究藥物過敏或對小針刀療法抗拒者；④患者近1個月內采用過非甾體類抗炎藥治療者；⑤研究者認為依從性較差、不宜參與本研究者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 采用關節腔內注射玻璃酸鈉治療。用法：玻璃酸鈉（日本生化字工業株式會社為生產廠家，進口藥品注冊證號H20090719）2.5 mg，關節腔內注射，6 d治療1次，療程為30 d。注射方法：囑患者靜坐屈膝，將膝關節完全放松，小腿自然下垂約60°，對膝關節注射部位及周圍進行消毒。定位關節腔，于膝眼進行穿刺（7號穿刺針、5 mL注射器），抽吸膝關節腔內積液，注射2.5 mg玻璃酸鈉。

1.5.2 觀察組 采用小針刀療法治療，7 d治療1次，療程30 d。操作方法：囑患者仰臥屈膝呈90°雙腳平放于床面。對患者膝關節條索狀壓痛點或粘連陽性反應點進行定位，標記小針刀進刀部位。對膝關節進刀部位及周圍進行消毒。于髕骨旁進刀，刀口線垂直切線，與髕前皮面呈90°針刀垂直刺入，到達髕骨周緣后，調整針刀進入髕骨內側面，對髕周條索狀筋膜切開1～3刀、行縱橫剝離。

1.6 觀察指標 ①臨床療效評價：采用臨床總有效率評價療效。臨床總有效率=（治愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。②西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數（WOMAC）評分：主要包括疼痛、關節僵硬（活動度）和關節功能3個方面。疼痛評分主要是基于視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）法，采用0～10分值的評估對疼痛程度進行測評，0分表示無痛，10分為最劇烈的疼痛；關節腫脹及活動度采用4級評分，0分為無癥狀，1分為輕度，2分為中度，3分為重度。③超氧化物歧化酶（SOD）、一氧化氮（NO）、丙二醛（MDA）檢測：于患者入組前和治療結束后對患者進行靜脈采血5 mL，血漿采用酶聯免疫吸附分析（ELISA）進行SOD、NO、MDA檢測。④安全性評價：觀察治療過程中不良反應發生情況，評價2種治療方法的安全性。

1.7 療效判定標準 參照《臨床疾病診斷與療效判斷標準》[4]擬定。治愈：屈伸自如，疼痛、腫脹消除，改善程度≥90%；顯效：屈伸無明顯障礙，疼痛較輕、腫脹消除，70%≤改善程度＜90%；有效：關節活動有改善，疼痛減輕、腫脹消除，30%≤改善程度＜70%；無效：屈伸度、疼痛、腫脹均無明顯改善，改善程度＜30%。

1.8 統計方法 所有資料采用SPSS 21.0進行錄入、統計與分析。其中，臨床總有效率為計數資料，用百分率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗；其他數據為計量資料，以均數±標準差（）表示，治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較 入選病例120例，觀察組66例，對照組54例。所有患者均接受研究治療方案，自愿配合治療，無脫落病例。觀察組66例患者中，男21例，女45例；年齡42～67歲，平均年齡（58.22±8.13）歲；病程0.5～5年，平均病程（1.72±0.31）年；左膝關節炎者28例，右膝關節炎者25例，雙膝關節炎者13例；按照Kellgren&Lawrence分級：Ⅰ級4例，Ⅱ級22例，Ⅲ級37例，Ⅳ級3例。對照組54例患者中，男18例，女36例；年齡45～68歲，平均年齡（58.60±7.88）歲；病程0.5～6年，平均病程（1.79±0.41）年；左膝關節炎者24例，右膝關節炎者20例，雙膝關節炎者10例；按照Kellgren&Lawrence分級：Ⅰ級2例，Ⅱ級19例，Ⅲ級31例，Ⅳ級2例。兩組患者治療前臨床資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者臨床總有效率比較 治療后，觀察組臨床總有效率為90.91%，對照組臨床總有效率為77.78%，2組臨床總有效率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 2組患者WOMAC評分結果比較 治療后，對照組和觀察組組內比較顯示，在WOMAC評分的疼痛、關節僵硬、關節功能三大方面均有所改善，與同組治療前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；治療后2組組間在疼痛、關節僵硬、關節功能評分方面比較，觀察組改善更為明顯，與對照組治療后比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 2組患者臨床療效比較Table 1 The total effective rate of the two groups n（p/%）

表2 2組患者WOMAC評分比較Table 2 Comparison of WOMAC scores in the two groups （，s/分）

表2 2組患者WOMAC評分比較Table 2 Comparison of WOMAC scores in the two groups （，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

關節功能3.41±0.81 2.64±0.77①5.063 0.000 3.44±0.79 1.17± 0.24①②22.336 0.000 14.675 0.000組別對照組N 54 54時間治療前治療后治療前/后組內t治療前/后組內P觀察組66 66治療前治療后治療前/后組內t治療前/后組內P治療后組間比較t治療后組間比較P疼痛8.26±1.23 4.81±1.01①15.929 0.000 8.33±1.19 3.01± 0.99①②27.920 0.000 9.819 0.000關節僵硬3.21±0.34 2.16±0.41①14.486 0.000 3.23±0.31 1.73± 0.28①②29.172 0.000 6.802 0.000

2.4 SOD、NO、MDA檢測結果比較 治療后組內比較，對照組在NO調節方面改善明顯，治療前、后結果比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組在SOD、NO、MDA調節方面均改善明顯，治療前、后結果比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。組間比較治療后SOD、NO、MDA水平觀察組改善優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.5 安全性及不良反應 研究全過程中治療方案安全可靠，無嚴重不良反應出現。

3 討論

KOA的治療方法較多，近年來應用小針刀治療KOA的臨床應用與相關研究日漸增多。小針刀療法主要是依據針刀醫學平衡理論為基礎治療。針刀療法適應癥：①軀干四肢的肌、腱（韌帶）、腱圍結構等軟組織損傷；②骨質增生癥、骨性關節炎如跟骨骨質增生和各肌腱、韌帶、關節囊附著處的骨質增生（骨刺或稱骨贅），以及關節腔內如脛骨平臺髁間嵴的增生等；③關節功能障礙（強直）由于外傷、手術或不適當固定等原因所致的肩、肘、腕、髖、膝、踝各關節活動障礙、關節強直，只要關節骨小梁尚未相通（無骨性融合），尚有一定的活動度。針刀療法禁忌癥：①血友病、血小板減少、出凝血時間不正常者為絕對禁忌癥；②精神病患者，嚴重神經官能癥或有過癔病發作的患者要特別慎重；③發熱的患者，機體已被急性病所困，慢性軟組織損傷等疾病則退為第二位，應在病愈后再考慮；④一切內科疾病的發作期，如冠心病，心梗、心衰、肺肝膽胰腎等疾病的急性期；⑤白血球減少、血沉增速和貧血患者等；⑥高血壓、糖尿病未控制癥狀者緩期進行，待血壓較平穩，糖尿控制較好并接近正常時再做針刀；⑦對于婦女行經期不做針刀；⑧對于骨質疏松患者要有選擇性地治療。老年人、甲亢患者、年老體弱患者，要慎重從事；⑨施術部位皮膚有炎癥表現者，如有瘺道、皮膚炎癥、毛囊炎等禁行針刀、施術部位深部有炎癥、膿腫，表現為局部紅、腫、熱、痛、功能障礙者，以及施術部位有重要器官、大血管、神經干等無法避開，可能引起出血、神經干損傷、氣胸、感染及其他損傷者禁行針刀[5，6]。依據針刀的適應癥與禁忌癥，針刀對所有階段和分級的KOA均有一定的治療作用，只要患者符合針刀適應癥并無禁忌癥均可接受針刀療法治療。文獻[7，8]報道，采用針刀療法治療膝關節炎成年兔模型，結果顯示，針刀療法不但能修復兔膝關節軟骨和股直肌，而且能夠通過調節FAKPI3K-AKT通路達到恢復四頭肌力學性能的目的，說明針刀療法治療KOA療效確切，理論基礎成熟。

表3 2組患者SOD、NO、MDA檢測結果比較Table 3 Comparison of plasma SOD，NO and MDA levels in the two groups （）

表3 2組患者SOD、NO、MDA檢測結果比較Table 3 Comparison of plasma SOD，NO and MDA levels in the two groups （）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組N 54 54時間治療前治療后治療前/后組內t治療前/后組內P觀察組66 66治療前治療后治療前/后組內t治療前/后組內P治療后組間比較t治療后組間比較P SOD[J/（NU·mL-1）]130.28±10.98 132.17±11.44-0.876 0.383 129.85±11.26 158.27± 13.12①②-13.354 0.000-11.477 0.000 NO[c/（μmol·L-1）]138.45±12.18 101.23±10.78①16.816 0.000 140.22±11.67 88.81± 9.49①②27.767 0.000 6.708 0.000 MDA[c/（nmol·L-1）]5.97±1.25 6.01±1.52-0.149 0.882 6.03±1.22 3.28± 0.83①②15.141 0.000 12.498 0.000

關于KOA的療效評價量表臨床較多，包括視覺模擬量表、WOMAC骨關節炎指數、Lequesne指數、Lysholm評分、6 min步行測試、膝關節損傷與骨關節炎評分、生活質量量表36項健康調查簡表等[9，10]。在這些量表中WOMAC功能量表能夠更貼近生活，反映出患者膝關節的功能，從疼痛、關節僵硬程度、關節功能三大方面詳盡、客觀地反映出患者的狀況[11，12]。WOMAC功能評價量表在信度和角度等方面均有較好的系數，是目前膝關節性疾病中應用最為廣泛的一種量表。本研究結果顯示，注射玻璃酸鈉和小針刀療法對KOA均有一定的治療作用，在臨床總有效率方面顯示小針刀治療的總有效率90.91%高于注射玻璃酸鈉療法，WOMAC量表評分再次說明小針刀對患者疼痛、關節僵硬、關節功能方面的治療效果優于注射玻璃酸鈉療法。研究[14，15]發現，針刀具有改善關節周圍血液循環、淋巴循環、消除炎癥介質、提升關節活動功能的作用，同時，能夠通過調節機體內SOD、NO、MDA水平，改善骨代謝，防止關節衰老。本研究結果顯示，對照組使用玻璃酸鈉治療，能夠使NO水平下降，但對SOD和MDA影響不大，而觀察組小針刀治療能夠通過調節SOD、NO、MDA 3項指標水平，提升機體抗氧化能力，達到改善膝關節炎的作用。另外，本研究過程中觀察組66例和對照組54例屬于小樣本研究，今后將進一步擴大樣本并根據病情分級標準進行分層研究，對所有分級關節炎患者的癥狀改善作用進行詳細分析研究，以探索針刀對哪一階段的關節炎療效特別顯著。

綜上所述，在針刀醫學平衡理論的指導下應用小針刀治療KOA效果顯著，能夠改善患者出現疼痛、關節僵硬、關節功能障礙等癥狀，調節SOD、NO、MDA水平，從而達到有效治療KOA的目的。