淺談基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)即時結(jié)算現(xiàn)狀與問題
——以安徽省為例

文/江疆，合肥市第二人民醫(yī)院

1 基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)的實施背景

1.1 流動人口規(guī)模不斷擴(kuò)大的現(xiàn)實需要

國家衛(wèi)生健康委近日發(fā)布的《中國流動人口發(fā)展報告2018》指出，我國流動人口規(guī)模在經(jīng)歷長期快速增長后開始進(jìn)入調(diào)整期。20 15年全國流動人口總量為2.47億人，2016年全國流動人口規(guī)模比20 15年減少171萬人，2017年流動人口總量為2.44億人，已超過總?cè)丝诘牧种弧！秷蟾妗凤@示，老年流動人口規(guī)模從2000年的503萬人增加至2015年的1304萬人，年均增長6.6%。老年流動人口主要由4類人群構(gòu)成，即勞動遷移者、失能遷移者、健康退休遷移者和家庭供養(yǎng)遷移者。《報告》建議，兼顧務(wù)工人員、隨遷家屬和老人等各類群體的需求，繼續(xù)推動社保、醫(yī)保等全國統(tǒng)籌。

與此同時，2017年流動人口中，新生代流動人口（1980年以后出生）所占比重為65.1%。新生代流動人口中近一半為跨省流動，超過半數(shù)“10后”出生在流入地。這意味著流動人口在流入地的衛(wèi)生計生需求進(jìn)一步增強(qiáng)，對于基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生和計劃生育服務(wù)均等化等工作提出了更高層次的要求。然而，由于我國的基本醫(yī)療保險實施的是屬地化管理原則，統(tǒng)籌層次較低，不同地區(qū)、不同險種之間的報銷政策、報銷比例等存在著較大差異，難以實現(xiàn)實時結(jié)報。而前往參保地進(jìn)行異地就醫(yī)報銷，不僅手續(xù)繁瑣，并耗費(fèi)大量的時間、精力、物力，這在一定程度上限制了流動人口醫(yī)療服務(wù)的獲取。

1.2 地區(qū)間醫(yī)療服務(wù)水平的差異

隨著我國經(jīng)濟(jì)社會的持續(xù)發(fā)展，人民生活水平不斷提高，對于自身健康的要求也在不斷增加。然而，當(dāng)前我國優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)資源分布極不均衡，大量的資金、優(yōu)秀的人才、高端的設(shè)備等均集中在一線城市及東部沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，廣大的中西部地區(qū)醫(yī)療資源相對匱乏，醫(yī)療環(huán)境、技術(shù)水平等在很大程度上已難以滿足人們不斷增長的需求。在這種現(xiàn)實背景下，對于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的渴求，必然導(dǎo)致大量的中西部地區(qū)人口前往醫(yī)療技術(shù)發(fā)達(dá)的地區(qū)就醫(yī)。但由于各地醫(yī)保未能實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，造成參保人員在異地進(jìn)行診療時，需先墊付所有的治療費(fèi)用，再前往參保地進(jìn)行報銷，無疑增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.3 異地安置就醫(yī)、異地工作就醫(yī)及異地急診就醫(yī)等的比例也在不斷增加

異地安置就醫(yī)，是指參保人員退休后回統(tǒng)籌地區(qū)以外的原籍定居或隨子女定居或長期駐外工作，在居住地發(fā)生的就醫(yī)行為（它通常指退休或在職人員于外地連續(xù)居住或工作時間滿一年以上的就醫(yī)行為）。異地工作就醫(yī)，是指在職人員離開統(tǒng)籌地區(qū)短期內(nèi)（通常為一年以內(nèi)）前往就醫(yī)地工作，在工作地發(fā)生的就醫(yī)行為。異地急診就醫(yī)，是指參保人員因臨時性出差、學(xué)習(xí)、探親、旅游等原因在統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的行為。總體來看，我國異地就醫(yī)人群持續(xù)增長，醫(yī)療費(fèi)用涉及到住院、門診特種病、普通門診、藥房購藥等各個方面。但受制于異地醫(yī)保結(jié)算政策的不完善，無形中增加了患者的就醫(yī)難度及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.4 現(xiàn)行的異地就醫(yī)報銷程序較為繁瑣且報銷比例較低

根據(jù)以前的情況，各地對于異地就醫(yī)患者的醫(yī)療費(fèi)用報銷通常要求患者在入院之前先行辦理異地就醫(yī)手續(xù)或在異地發(fā)生就醫(yī)行為3個工作日內(nèi)于當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保險管理中心進(jìn)行備案登記（逾期基金則不予支付），患者在就醫(yī)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用需先行全額墊付，待出院之后攜帶門診或住院期間的病歷、就診發(fā)票、費(fèi)用清單、醫(yī)院等級證明等相關(guān)材料前往參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)報。這在實際中存在著患者墊付金額高、報銷時間長、手續(xù)繁瑣等問題。受制于交通、時間、健康狀況等因素，許多患者不得不一年報銷一次或者兩次住院費(fèi)用。同時，由于異地就醫(yī)屬于監(jiān)管的“真空地帶”，為防止醫(yī)療欺詐及過度醫(yī)療，大多數(shù)的統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保政策規(guī)定異地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用報銷比例低于本地就醫(yī)的報銷比例，這在實際中又加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2 安徽省基本醫(yī)療保險異地即時結(jié)算流程與現(xiàn)狀

近年來，隨著就醫(yī)人群的不斷增加，尤其是省內(nèi)人口流動的加劇，人民群眾對于異地就醫(yī)報銷程序的繁瑣意見較大，對于簡化報銷流程，方便群眾就醫(yī)的呼聲也越來越高。同時，為貫徹落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)﹝2009﹞6號）和《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》（國發(fā)﹝2009﹞12號）關(guān)于“建立異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制”的精神，實現(xiàn)參保人員異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，規(guī)范醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算管理，提供便捷高效的異地就醫(yī)服務(wù)，根據(jù)《關(guān)于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見》（人社部發(fā)﹝2009﹞190號）要求，安徽省人社廳在此大背景之下，特制定了《安徽省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算管理暫行辦法》。該辦法對于異地就醫(yī)的范圍、申請、服務(wù)、費(fèi)用審核、費(fèi)用結(jié)算以及監(jiān)督管理等均做了較為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)囊?guī)定。

目前，在安徽省內(nèi)，凡符合參保條件的參保人員均可申請辦理異地就醫(yī)即時結(jié)算服務(wù)。凡符合異地就醫(yī)范圍的參保人員，在向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請經(jīng)批準(zhǔn)后，即可到指定的異地就醫(yī)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就醫(yī)，并享受異地就醫(yī)即時結(jié)算服務(wù)。而參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，在接到參保人員的申請后，應(yīng)即時將參保就醫(yī)人員的信息錄入省異地就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù)系統(tǒng)。對于所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，均按照參保地醫(yī)療保險政策執(zhí)行，屬于個人支付的部分，由異地就醫(yī)人員直接與異地就醫(yī)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。屬基本醫(yī)療保險基金支付的部分，經(jīng)參保地基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和省異地就醫(yī)結(jié)算經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后，由省財政按程序撥付資金。

這一政策的制定，在很大程度上滿足了群眾異地就醫(yī)的需求，方便了群眾看病，同時也減輕了群眾的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及參保地醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的工作壓力。自運(yùn)行以來，達(dá)到了良好的社會效果。

3 異地就醫(yī)即時結(jié)算中所遇到的一些問題

3.1 地區(qū)間政策差異較大，缺乏公平性

目前我國的社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次較低，制度“碎片化”比較嚴(yán)重，地區(qū)間的政策差異較大。受到繳費(fèi)水平、地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展等因素的制約，一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)繳費(fèi)水平低而享受待遇高，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對不足的地區(qū)繳費(fèi)水平高但享受待遇較低。另一方面，各地的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療目錄、服務(wù)設(shè)施目錄等也存在著較大的差異。這些政策的差異直接造成了地區(qū)間的不公平，不利于醫(yī)保制度的持續(xù)健康發(fā)展，也不利于社會的和諧穩(wěn)定。

就現(xiàn)階段來說，安徽省內(nèi)的職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基本是以市為統(tǒng)籌單位，各地在制定政策時僅僅是依據(jù)本地的繳費(fèi)水平而定，各統(tǒng)籌地區(qū)之間醫(yī)保政策的差異性較大，繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例、享受待遇條件、門診特種病待遇（病種數(shù)量、起付線、報銷比例）、住院待遇（起付線、封頂線、大病保險、報銷比例）等方面均存在很大的差異。

3.2 道德風(fēng)險問題已成為一個不容回避的話題

異地就醫(yī)以后，患者就醫(yī)的選擇范圍增大，出于對自身健康的考慮以及利益最大化的要求，一般情況下患者會選擇醫(yī)療技術(shù)水平較高、服務(wù)較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，而優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源本身的價格相對較高，這在無形中造成了醫(yī)療資源的過度使用及浪費(fèi)，也導(dǎo)致醫(yī)保基金支出的不斷增加，威脅著醫(yī)保基金收支平衡的要求。

醫(yī)患之間信息的不對稱性已成為了業(yè)界普遍認(rèn)同的觀點。患者在就診時，醫(yī)生出于自身利益考慮，通常會利用信息的不對稱性誘導(dǎo)患者并提供過度的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。而患者出于自身健康的考慮，迫切的希望最大化自身利益，盡可能多的利用優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源。而目前異地就醫(yī)機(jī)制缺乏更加強(qiáng)有力的監(jiān)督與審核機(jī)制，也為這種誘導(dǎo)服務(wù)提供了現(xiàn)實中的可能性。在這些因素的共同作用下，使得誘導(dǎo)服務(wù)變成了可能，也使得在實際的就診中，患者實際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于患者原本應(yīng)該接受的醫(yī)療服務(wù)。雷振之、劉振紅等分析了我國當(dāng)前醫(yī)療保險領(lǐng)域中存在的過度醫(yī)療行為，認(rèn)為患者在就醫(yī)的過程中，很多的醫(yī)療費(fèi)用支出都是沒有必要的，存在著嚴(yán)重浪費(fèi)的現(xiàn)象。醫(yī)生以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的這種道德風(fēng)險已嚴(yán)重阻礙了我國醫(yī)療保險制度的持續(xù)發(fā)展。目前我國正在進(jìn)行的“三醫(yī)聯(lián)動”機(jī)制、單病種付費(fèi)機(jī)制，雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制、醫(yī)藥分開等舉措，都是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險的有力制約。

3.3 異地就醫(yī)報銷比例低，患者負(fù)擔(dān)重

在發(fā)生異地就醫(yī)的人群中，有許多患者為重癥患者，治療周期長，醫(yī)療費(fèi)用大，這部分人更加需要醫(yī)保政策的傾斜，以保證患者得到更好的醫(yī)療服務(wù)及人文關(guān)懷。但目前我省各地的醫(yī)保政策中，異地就醫(yī)患者的報銷比例普遍低于在當(dāng)?shù)鼐驮\的報銷比例，這種做法雖然在一定程度上保證了基金的安全，但卻無疑增加了重癥患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。許多患者出于現(xiàn)實情況的考慮，在經(jīng)過一段時間的治療后，不得不選擇回參保地繼續(xù)治療或康復(fù)。

3.4 門診、生育等暫未納入異地就醫(yī)即時結(jié)算中

通過查閱大量資料發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)多數(shù)的專家學(xué)者在異地就醫(yī)問題上多考慮住院費(fèi)用的即時結(jié)報，但涉及更廣泛人群的門診異地醫(yī)保報銷鮮被提及。而對于長期外地工作及異地安置的病人來說，門診的治療同樣不容忽視。我省目前的異地就醫(yī)即時結(jié)算也僅僅是針對住院患者，而對于門診、生育等醫(yī)療費(fèi)用的支出暫未納入到即時結(jié)算中來。對于許多患有慢性病需要長期服藥的患者，仍舊需要其先行墊付醫(yī)療費(fèi)用后，根據(jù)參保地的政策前往參保地的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)，這對于許多患有慢性病的老年患者來說，無疑是一個沉重的負(fù)擔(dān)。

4 完善異地就醫(yī)管理辦法的一些建議

4.1 統(tǒng)一基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療目錄、服務(wù)設(shè)施目錄及報銷比例

整合三大目錄及報銷比例，破解碎片化的管理方式。作為省級業(yè)務(wù)指導(dǎo)部門的省醫(yī)療保險管理中心，應(yīng)督促各地方醫(yī)保管理部門，對于異地就醫(yī)病人的各項政策（包括報銷比例、報銷范圍、就診流程）予以規(guī)范統(tǒng)一，方便病人就醫(yī)，并最大限度防止地方潛規(guī)則的發(fā)生。

4.2 完善省異地就醫(yī)系統(tǒng)并擴(kuò)大政策覆蓋面

目前的異地就醫(yī)，僅僅局限于住院治療，而對于需求量更大的門診及特種病的治療，仍未出臺相關(guān)政策。對于需長期門診特種病治療的病人來說，每月回參保地就診無疑大大加重了患者的人力成本及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時，受限于目前的信息系統(tǒng)，社保卡內(nèi)的賬戶余額部分跨地區(qū)仍舊無法使用，異地門診治療及藥房購藥仍舊無法實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；并且各地社保中心為規(guī)范社保卡的使用，均杜絕賬戶余額的現(xiàn)金取出。這對于長期異地居住的人來說，卡內(nèi)的賬戶余額長期處于想用而不能用的狀態(tài)。

4.3 加大監(jiān)管力度，接受社會監(jiān)督

對于異地就醫(yī)中存在的誘導(dǎo)需求等問題，各級政府、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、專業(yè)人士、患者等可以成立醫(yī)療保險監(jiān)督委員會，定期召開會議，聽取意見建議，并對異地就醫(yī)醫(yī)療保險的費(fèi)用的使用、運(yùn)行情況進(jìn)行審查，防止過度醫(yī)療的發(fā)生。積極推行按病種付費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)方式，規(guī)避道德風(fēng)險的發(fā)生。

4.4 擴(kuò)大定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)目

目前的異地就醫(yī)，仍舊限制在每個地區(qū)的固定的幾家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并且基本上為公立的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這對于方便患者就醫(yī)尤其是急重癥患者的治療起到了積極的作用。但對于長期異地居住的群眾而言，需求更為頻繁的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻鮮有涉及。與此同時，近幾年來民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的飛速發(fā)展以及群眾對民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)印象的改觀以及認(rèn)可，都有將民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入異地就醫(yī)定點結(jié)算機(jī)構(gòu)中來的現(xiàn)實要求。

5 結(jié)語

現(xiàn)階段我國醫(yī)療保險制度正在不斷加以完善，從整體上看，我省自實行異地就醫(yī)即時結(jié)算政策的這幾年來，各地基金運(yùn)行平穩(wěn)，方便了患者就醫(yī)，極大簡化了報銷手續(xù)，對于社會穩(wěn)定發(fā)展以及穩(wěn)定民心工程、社會構(gòu)建都有著積極的助推作用，對構(gòu)建和諧醫(yī)療服務(wù)社會發(fā)揮了積極作用。