針灸學術思想對中醫處方用藥的啟示

馮志鵬

針灸和中藥是中醫體系的兩個重要組成部分。在中醫經典《黃帝內經》里，針灸和中藥也是沒有截然分開的，而是有機地融合在一起的。隨著后世學術沿革，中藥和針灸漸行漸遠，逐漸形成兩個相對獨立的學科。現代中醫臨床雖然也有一些針藥并用者，但大多是在開方用藥的同時配合上了針灸治療，這種配合只是治療手段的結合，并沒有將兩者的學術思想進行有意識地融合。就理論體系而言，中藥方面是理、法、方、藥，而針灸方面則是理、法、方、針，無論其理論基礎還是診斷和立法處方都是完全一致的，所不同的一個是開方用藥，一個是針刺灸療。筆者在臨證中，雖然是以開中藥為主，但有意識地把針灸的一些學術思想借鑒到處方用藥當中，對于臨床療效的提高有很大裨益?，F將自己在這方面的一點心得體會介紹如下：

1 經絡辨證對開方用藥的有益啟示

經絡是運行氣血、聯系臟腑和體表及全身各部的通道，是人體功能的調控系統。人體臟腑之間之所以能夠有相互的聯系和影響，很大程度上就是因為它們之間有經絡進行連屬?！鹅`樞·經脈》：“黃帝曰：經脈者，所以決死生，處百病，調虛實，不可不通。”

1.1 熟悉經絡循行對開方用藥的指導意義 中醫醫師如果能熟練掌握經絡循行狀況，那么必將對臨床開方用藥有很大裨益?！鹅`樞·逆順肥瘦》：“手之三陰,從藏走手；手之三陽,從手走頭；足之三陽,從頭走足；足之三陰,從足走腹。”作為一名中醫醫師，除了掌握經脈走向的一般規律之外，還要特別關注經脈循行的特殊之處。比如：肝經在腿部主要循行在脾經和腎經之間，但值得注意的是，在小腿的下段，肝經是循行在小腿前緣即脾經的前面。還有，中醫內科醫師在對頭痛進行部位辨證時，形成了前額頭痛多屬陽明，偏側頭痛多屬少陽，后腦頭痛多屬太陽，巔頂頭痛多屬厥陰的經驗認識。其實，膀胱經和肝經也從前額經過，胃經的頭維穴在前額外上方，膀胱經也可以到達巔頂，少陽經循行在后腦的兩側。所以，我們對經絡循行的掌握有必要進一步入細，臨床辨證才能更加精準。

例1 劉某，女，35歲，2010-08-03就診?；颊咦允鲇覀绕^痛3年余，加重1周?；颊咂綍r喜食辛辣油膩食品，3年前因工作勞累，出現右側偏頭痛，且反復發生，也找過不少中醫治療，但療效欠佳。1周前因朋友聚餐，進食一些辛辣油膩導致頭痛再次發生，并且服用止痛藥未能明顯緩解。診見：患者體型偏胖，面色發紅，有油光，早上有口臭，經常牙齦腫痛、齒衄、尿短赤、大便偏干，有時三四天一行；心煩、舌紅苔黃稍厚、脈滑有力。觀其以往病歷，前面多名中醫都是因為患者頭痛發生在一側，根據偏頭痛多屬少陽而從清肝膽經熱入手治療。但為何沒有見效呢？筆者仔細詢問其頭痛位置，是在頭右側耳尖上方，前發際角后方處，病位當屬頭維穴處，且患者平時喜食辛辣，結合舌象脈象，判斷其證屬胃熱，治宜清胃瀉火通便，兼以清利膽經，選方清胃散合瀉心湯：當歸10 g，黃連8 g，生地15 g，牡丹皮10 g，升麻12 g，黃芩10 g，梔子10 g，大黃6 g，焦三仙各9 g，水煎服，每日一劑，七付。2010-08-10復診，患者服前方第3天右側頭痛明顯緩解，且自述早上口臭和齒衄減輕，大便一兩天一行，舌紅苔黃，脈軟滑。效不更方，患者繼服上方加減十余付而愈。囑其忌食辛辣肥甘厚味，隨訪半年無復發。

1.2 經絡診察和揣穴是中醫診斷方法的重要組成部分 《內經》系統闡述了經絡理論體系，同時也對經絡的應用，特別是經絡診察做了論述。《靈樞·刺節真邪》：“用針者，必先察其經絡之實虛，切而循之，按而彈之，視其應動者，乃后取之而下之?！薄鹅`樞·經水》：“審、切、循、捫、按，視其寒溫盛衰而調之，是謂因適而為之真也?！苯浗j診察通過審、切、循、捫、按等方法收集經絡的客觀反應，較為準確地掌握經絡的功能狀態。常見的經絡異常反應有結節、結絡、結塊、脆絡、滯澀、凹陷、隆起、水泡、氣泡等多種。

中醫醫師在臨床上切診多是切脈或者切按腹部，而忽視對于經絡循行部位的切診。筆者臨證時除傳統的四診外，還要對于相關經脈進行仔細探尋診察，以進一步掌握經絡的異常狀況，對于提高臨床診斷的準確性有很大幫助。筆者體會，實證患者在其相應經絡或者穴位處探察多為隆起、緊致；虛癥患者則是相應經絡、穴位處表現為凹陷、松弛；瘀血患者其對應經絡探察多為滯澀；痰濕患者在其對應經絡可探及結塊、條索、水泡。

例2 黃某，男，34歲，2015-07-23就診?；颊咭? d前進食燒烤并喝涼扎啤導致嘔吐、腹瀉。曾在某醫院就診，診斷為急性胃腸炎，用抗生素治療，并配合中成藥藿香正氣水，3 d來沒有明顯療效。診見：患者嘔吐較3 d前稍有減少，但仍然惡心、腹瀉、舌紅苔黃膩、脈軟滑有力。筆者沿患者雙前臂的大腸經進行經絡診察，手下感覺大腸經循行線路上有一些小的結節，特別是在曲池穴處，有明顯壓痛。筆者又在其小腿的上巨虛穴處按壓探尋，發現此處有隆起和明顯壓痛。結合其癥狀舌象和脈象，辨為大腸濕熱蘊結、胃失和降，選方葛根芩連湯加味：葛根24 g，黃芩12 g，黃連8 g，半夏9 g，生甘草6 g，水煎服，每日一劑，3付。次日患者打來電話，稱服上方一付，當晚惡心和腹瀉癥狀即明顯減輕，第2天感覺病情已無大礙，已能正常上班，并深表感謝。

2 掌握經脈主時對開方用藥的診斷啟示

古代醫家根據《黃帝內經》關于營衛運行的論述，逐步形成了十二時辰配屬十二經脈的子午流注納支法，即營氣每天循行十二經脈一周，其具體規律是：“氣血于寅時由肺經開始流注，卯時流注大腸，辰時流注胃經，巳時流注脾經，午時流注心經，未時流注小腸經，申時流注膀胱經，酉時流注腎經，戌時流注心包絡經，亥時流注三焦經。次日子時流注膽經，丑時流注肝經，寅時再流注肺經，周而復始，如環無端?！盵1]

《靈樞·經水》：“經脈者，外合于十二經水，而屬于五臟六腑?！笨梢姡浢}循行狀況可以反映其相連屬的臟腑的功能狀態。通過對一些時間性病癥的定期發病或者定期加重時間的考察，可以判斷患者的病情是某條經脈經氣失調引起，進而推斷是某臟腑功能失常所致。

例3 胡某，女，76歲，2011-04-09就診?；颊唠p側腘窩疼痛十余年，多方診治無效。前期醫師為其做過雙側膝關節的CT和磁共振，均未發現異常。診見，患處無明顯異常，經詢問得知其腘窩疼痛具有明顯的時間規律，即每晚十二點準時從睡夢中疼醒，到凌晨一點多疼痛消失，白天沒有任何不適。筆者考慮，其腘窩疼痛每次發生都在夜晚十二時，此時屬子時，恰屬膽經主時?！鹅`樞·經筋》：“足少陽之筋……其病小指次指支轉筋……腘筋急……”結合老人平時脾氣急躁，晨起口苦，舌紅苔黃膩，脈弦細有力，考慮系膽經濕熱所致，選用龍膽瀉肝湯加減：龍膽草9 g，梔子10 g，黃芩10 g，柴胡9 g，當歸10 g，車前草15 g，澤瀉12 g，生地15 g，通草6 g，薏苡仁24 g，川牛膝15 g，防己10 g，威靈仙10 g，水煎服，每日一劑，7付。2011-04-16復診，患者自述服藥第2天夜間即未再出現腘窩疼痛，十余年病癥竟然在2 d內見效。后續服10付鞏固療效。隨訪一年，未再復發。

3 借鑒“動氣針法”對提高中藥療效的探索

動氣針法，是由董氏奇穴創始人董景昌提出的，即針對疼痛類疾病，下針后令患者活動痛處，以引導經氣向痛處運行的一種針法[2]。臨床和實驗研究表明，針刺主穴及配穴時配合患部運動，能提高痛閾，改善局部微循環，加強疏經通絡，解除黏連[3]。運動對針刺止痛有明顯的正向作用[4]。

受董景昌這種創見的啟發，筆者在臨證時，對于痛癥患者，也要求其在服藥后半小時至一小時這段時間內，適當活動痛處，并配合深呼吸，以提高藥物療效。之所以不在剛剛服藥后而是在服藥后半小時以上再活動痛處，是因為患者對于中藥的吸收需要時間，這和針刺比較有個時間差。

熟練掌握經脈循行路線，不僅僅是一名合格針灸醫師的基本技能，也是對一名中醫內科醫師的基本要求。經絡診察是中醫切診的重要組成部分，希望能夠引起中醫醫師的重視，自覺在臨床上加以運用并不斷總結經驗。掌握經脈主時，對于診斷那些具有明確時間發病特點的病癥具有重要的臨床意義。針對疼痛類疾病，在患者服藥后，采取活動患處的方式，促進中藥成分向患處循行也是為提高臨床療效進行的一項有意義的探索?？傊?，中醫內科醫師應充分借鑒針灸方面先進的學術思想，用于指導中醫處方用藥，對于啟發診病思路，提高診斷準確率和增進療效有很大幫助。