全面預算管理機制實踐經驗探討

文/常明驍，滄州市人民醫院

1 背景

1.1 外部政策背景

近年來國務院等有關部門針對公立醫院制定和出臺多項預算管理制度的政策或指導意見。2015年財政部等部門發布的《關于加強公立醫院財務和預算管理的指導意見》：“2016年底，所有公立醫院要建立并實行全面預算管理制度。 ”2018年國務院出臺了《中共中央國務院關于全面實施預算績效管理的意見》：“全面實施預算績效管理是推進國家治理體系和治理能力現代化的內在要求，是深化財稅體制改革、建立現代財政制度的重要內容，是優化財政資源配置、提升公共服務質量的關鍵舉措。”2019年國務院出臺了《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》要求公立醫院須建立全面預算管理制度。

1.2 內部運營要求

隨著國家醫改政策的實施和深化，公立醫院在一定程度上增加了內部運營壓力。一是在醫療收入方面：分級診療政策的實施，醫療服務市場縮小；鼓勵和支持非公立醫療衛生機構發展，醫療市場競爭激烈；取消藥品加成，耗材加成逐步取消，收入減少；改變醫保支付方式，要求醫院更注重醫療質量和效率。二是在醫療支出方面：新醫改要求提高醫務人員待遇，人員支出不斷增加；藥品耗材等價格不斷攀升；新設備和新技術的引出成本高昂；規模擴張帶來的較高的運營成本。雙重壓力不斷壓縮醫療結余空間，醫療結余率不斷下降。因此在公立醫院必須轉變發展方式，調整發展思路，必須加強精細化管理，利用預算管理提高資源配置效率，以提高生存空間。

2 預算管理項目實施

2.1 分析現狀

我院預算管理工作起步較晚，基礎薄弱，預算管理理念和意識相對落后和不足。很長一段時間預算僅編制以“會計科目”為對象的預算數據，預算執行、分析、調整、考核等控制環節幾乎沒有起到把控作用。預算脫離了業務，脫離了控制過程，預算管理工具沒有發揮任何效力。

2.2 實施預算“對象化”管理

預算管理的對象是“經濟事項”，公立醫院涉及的經濟事項種類繁雜眾多。因此為了實現預算管理的“對象化”，我院按照經濟事項進行按照一定的方法進行分類匯總，實施“項目管理”和“歸口管理”。

“項目管理”是將各類錯綜復雜的經濟事項或業務按照一定的標準，分為不同的項目中心，即以項目中心為對象進行管理，一個預算項目是一個責任中心。目的是使各類經濟事項具備可對比性和可考核性。

“歸口管理”是將各項目中心按照管理程度和控制需要，同時依據職能部門專業責任分工，歸口與不同的職能部門進行管理，從而形成歸口管理中心（部門），歸口管理部門可以理解為比預算項目更高一層次的責任中心。

2.3 建立預算管理組織，優化預算管理流程

2.3.1 建立三級預算管理組織體系

全面預算管理是一個需要全員參與的管理機制，因此需要對全院所有科室按照管理職責進行預算管理角色的設定及預算管理組織職能的設定。

1）預算管理委員會是醫院實施全面預算管理的最高決策機構，負責協調整個預算管理工作過程，以便發揮預算團體協調控制與考評的作用，充分調動各部門的積極性。

2)預算歸口管理部門是醫院實施全面預算管理的管理機構，其構成主體為醫院的行政職能部門，按照本部門專業職責分工負責其歸口管理的預算事宜，在預算管理過程中是承上啟下、負責上下溝通的中間管理部門。

3)預算執行科室是預算的基礎組織，涵蓋醫院所有責任科室，履行各類預算的“執行職能”，是各類經濟事項直接執行者。

2.3.2 制定預算管理管控流程

1)預算編制

“預算編制”是預算管理的起點也是核心環節。我院建立了“以資源為基礎，以目標為導向”的預算編制方案。“以資源為基礎”是指編制預算的基礎是在現有資源的基礎上進行的，現有資源決定預算年度目標；“以目標為導向”是指預算年度的目標須細化成為年度計劃，年度計劃背后的經濟事項和業務轉化成年度預算。

在預算編制流程上實施“二上二下”的編制流程，即基層科室傳達預算需求意志，決策層傳達戰略目標意志。通過“討價還價”的溝通方式實現了全院上下各部門的意志交流，減少分歧，促進醫院戰略目標和科室需求目標的統一，有利于資源優化配置和整體利益的最大化。

2)預算執行

預算執行控制實行“剛性管控”和“彈性管理”相結合。“剛性管控”是以期初預算編制數據為標準，嚴格按照期初預算編制數據執行，無預算不支出、超預算不支出；“彈性管理”是指因特殊緊急突發等事宜，且年初未納入預算編制范圍內，可寫明理由提交院長審批，經批準后方可支付。

3)預算分析

每季度編制預算項目執行進度表，對比標準執行進度圍繞“預算額度”和“執行數據”這兩個角度進行分析，即該經濟業務的年初目標計劃和實際開展情況進行對比分析。

4)預算調整

隨著預算執行工程中，醫院的內外部環境與期初相比發生變化，從而需要修正和調整期初預算，以使預算更加符合客觀環境。預算年度中間時點按照流程開展全年僅1次的預算調整工作，預算調整需寫明理由，經預算管理委員會批準后方可按照調整后的預算方案執行。

5)預算考核

預算考核是對醫院全面預算管理實施過程和實施效果的考核和評價。一方面考慮各部門在預算編制、執行、分析、調整這些環節中的工作態度和管理效果；另一方面，考慮預算項目成本管控目標，支出效益等指標。

3 經驗與啟發

通過我院近幾年全面預算管理工作的不斷改進和完善，我有以下幾點經驗和啟發：

3.1 全面預算管理作為現代醫院管理制度體系的重要組成部分，是一個十分重要管理工具，它利用會計語言抽象的反映組織的業務活動，用定量的方式對組織的經濟活動進行目標控制，同時對經濟活動進行事前、事中和事后的全生命周期過程控制，建立健全全面預算管理制度和體系可以帶來巨大的管理效益，因此我們要重視全面預算管理工作。

3.2 全面預算管理的開展不是財務部門或某個單一部門可以獨立實施的，而是需要全院所有部門全員參與，每個人須樹立良好的預算管理理念并掌握預算管理規則和方法；同時全面預算管理不是一蹴而就的，而是需要循序漸進的開展，如工作開展初期可先管控的范圍控制在歸口管理部門，待歸口管理部門對預算管理工作清楚明了后再將管控范圍延伸到執行科室。

3.3 全面預算管理需要全院所有部門進行充分溝通，因此涉及大量的且復雜的數據交互，因此借助有效的信息化軟件是保障全面預算管理實施效果的必要手段。