發揮信息化管理優勢 提升醫保監管效能

文/韓磊，淄博市醫療保險事業處

醫療保險關系到廣大參保人的切身利益和身體健康，與老百姓息息相關。醫療保險基金是老百姓的“救命錢”，如何管好、用好這筆資金，顯得尤其重要。醫療保險經辦機構作為醫療保險基金的守門人，決不能允許由于醫療保險的監管問題使基金無謂的流失，一定要做好醫療保險基金的監管工作。除了日常巡查、不定期抽查、協議管理、發動社會力量參與監管等常規手段外，經辦機構還需要充分利用現代化的信息手段，加大對各類各級定點醫療機構的監管力度。目前，通過信息化系統監管的方式多種多樣，我們就目前比較主流的監管方式作淺顯的探討。

1 建立醫療保險智能審核系統

通過智能審核系統來監管定點單位的日常醫療服務，對病人的就醫信息、上傳的費用明細、醫保醫師開具的處方等信息進行分類匯總，按照預設的規則和指標對就醫數據進行篩查分析，根據分析的結果進行精準稽核。實現對定點單位醫療服務行為的事前、事中和事后的全程監控。監控系統還可以對當期上傳的數據與歷史數據選擇性設置抽查指標進行比對分析，特別是對住院病人醫療費用過高、檢查項目與所患疾病不符、醫療服務項目使用數量超出常規范圍等異常情況進行實時提醒，由人工抽查監管方式向信息系統智能審核方式轉變。使稽核人員從繁重的日常網絡數據篩查工作中解脫出來，有更多地精力對異常情況進行現場稽查，做到有的放矢，提高工作精準度和工作效率。有效控制定點單位醫療服務過程中存在的過度醫療、不合理診療、分解住院等違規醫療行為。

2 安裝醫療保險視頻監管系統

醫療保險視頻監管系統通過各定點醫療機構安裝符合技術參數的高清攝像頭，實現視頻監控的全覆蓋，使定點醫療機構對參保人員的醫療服務行為和服務內容全程置于監控之下，實現工作人員在監控室即可對參保患者整個就醫過程一目了然，同時可要求定點醫療機構對錄制的視頻文件的保存周期做出相應的規定，在一定時間段內能夠隨時回看，可對醫療服務違規行為起到很好的震懾和監督作用。

同時醫療保險視頻監管系統在實際使用過程中，可以詳細設置監控畫面顯示規則，哪些定點醫療機構實行輪巡，哪些定點必須重點監控，比如可對有違規歷史的定點醫療機構進行重點監控，以觀察其日常醫療服務過程中有無違規行為的再次發生。

在視頻監管系統的安裝過程中，可以要求亟需監管的定點醫療機構或有違規行為的定點單位先行安裝，進而逐步推開達到全面監控的目的。同時制定視頻監管系統的日常使用細則，將視頻監管系統的安裝、管理、維護和使用都納入對定點醫療機構的考核中。

3 建設和規范醫療保險核心目錄庫

長期以來，部分地區的定點醫療機構在為參保人群提供診療服務過程中，并未使用地方統一的收費計價信息代碼，而是用自編代碼與中心代碼再行對應，這樣在為參保人服務及與經辦機構結算過程中帶來經辦及監管難度，成為制約醫療保險規范、高效發展的一個重要因素。

鑒于此，可以依托國際疾病編碼庫、藥品本位碼庫、物價收費標準庫等既有規范信息庫，建成統一的疾病目錄庫、醫療項目目錄庫、藥品目錄庫、耗材庫等一系列目錄庫，目錄庫的統一可以為醫療保險信息標準化工作提供標準數據支撐，為醫療服務監管系統提供高效運行的基礎平臺。

4 建立醫保醫師信息管理系統

當前，對醫療保險的監管已經逐步從醫院延伸到醫生。醫療保險智能審核系統主要是從面上來規范定點醫療機構的醫療服務行為，醫保醫師信息管理系統則主要是從規范定點醫院醫生的執業行為，壓縮不合理診療、不合理用藥的生存空間方面入手。制定相關的醫保醫師管理制度，并建設與之匹配的醫保醫師信息管理系統，要求凡能通過醫保系統對參保患者進行診療和開設處方的醫生必須是經過醫療保險經辦機構培訓考試合格，登記備案后取得醫保服務編碼的協議醫保醫師，否則無法登錄醫保結算系統為參保患者開設進行任何醫療服務項目；同時對協議醫保醫師實行年度積分制管理辦法。有違規行為的，扣除相應的分值，醫療保險經辦機構根據違規積分情況，按照相關規定處理。通過醫保醫師管理制度，可以較好的控制不合理檢查、不合理治療與不合理用藥等參保患者關心的熱點問題的發生，真正促使醫師自覺自律，實現定點醫院對參保患者的合理診療、因病施治。

5 安裝進銷存管理系統

在部分中小型定點醫療機構為參保患者提供的醫療服務中，虛開藥品、藥品串換甚至以物易藥的現象較為集中。鑒于此，可以通過安裝進銷存管理系統來加強監管力度，最大可能的遏制涉庫違規行為的發生。進銷存管理系統安裝后可將定點醫療機構藥品、耗材等的進貨、銷售和庫存情況納入監管范圍，通過監控定點機構進銷存各個環節的經營行為來達到監管醫療行為的目的。

首先通過對進貨數量和進貨單據的核對從源頭上掌握定點醫療機構的藥品、耗材等項目的數量，然后在結算過程中要求定點醫療機構將銷售的藥品、耗材名稱和數量等明細信息，全部通過進銷存系統上傳到中心數據庫，便于稽核人員實施定期盤庫和抽查核對。系統在設定的時間點統一掃描定點醫療機構上傳的數據質量，如果定點醫療機構在結算后不按要求進行明細化數據的上傳，則系統會自動停止該定點的結算資格，待達到要求后才能恢復。進銷存系統的安裝使用對中小型定點醫療機構的醫療服務行為可以起到很好的規范作用，使定點醫療機構的涉庫違規成本極大提高，達到監管目的。

信息技術日新月異，醫療保險經辦機構作為醫療保險基金的看門人，要緊跟信息技術的發展步伐，運用最新的信息化技術手段，探索切實有效的信息化監管辦法，提升醫保監管效能，使其成為醫療保險監管的主要手段。