我國DRGs醫保支付制度探索性發展的經驗分析及啟示

朱李婷，南瑞琥，成 穎，張 華

(東南大學丁家橋校區公共衛生學院，江蘇 南京 210000)

隨著經濟社會的不斷發展以及人類生產生活的進步，公共衛生與人體健康越來越受人類重視，疾病對健康的威脅是阻礙人類社會進步的一大障礙，因而與疾病治療相關的行業發展備受關注。醫療行為支出費用的結算支付一直以來是各國政府關注的問題，解決醫療費用支付的困難，不僅能維持社會的穩定及持續發展，還能有效解決“看病貴”這一社會問題。DRGs(Diagnosis Related Groups)全稱疾病診斷相關分類法，是由美國學者John Thompson與Robert Fetter在1968-1973 年提出[1]。它以國際疾病編碼ICD 10及手術編碼ICD 9為基礎，依據病人的性別、年齡、主要臨床診斷、附加診斷、住院天數、合并癥、并發癥、有無手術、疾病嚴重程度及轉歸等因素進行分組，將符合特定條件的病人歸入診斷相關組，從而方便進行醫療費用支付等管理的一種新型付費模式。推行DRGs能從根本上減少醫療行為所導致的資源浪費、工作效率低下、醫療質量差等問題，推動實現醫療資源的合理分配利用、醫療質量的提升以及醫療服務的進步優化。

作為全世界公認的先進付費方式，全面實現以DRGs為主的醫療保險付費制度是國際學者及醫療相關部門不斷努力的方向。本文在梳理我國部分試點地區有關DRGs的實際探索基礎上，對比分析了各試點地區在DRGs實行過程中所遇到的問題，并結合西方國家的經驗，為我國未來更多DRGs試點地區的嘗試提供參考建議，以期形成中國特色的DRGs付費制度，推動中國醫療體系改革走向更高更遠，更好的服務于社會。

1 中國DRGs醫保付費體系探索嘗試

相對于美國、德國及日本等發達國家來看，中國正處于蓬勃發展階段，社會各個方面發展得如火如荼，其中醫療體制也處于不斷改進創新的發展階段。在這一時期，積極尋求適應我國醫療領域建設需要，綜合考慮人口基數大、人口老齡化嚴重等基本社會問題的醫保制度十分必要。DRGs作為國際先進的費用結算模式便成為我國試點研究的重點。

北京是我國最早開展DRGs試點的地區。2011年7月20日，北京市人力資源與社會保障局、衛生局、財政局、發改委等四部門聯合舉辦了“北京市按病種分組(DRGs)付費試點工作啟動暨試點醫院簽約儀式”[2]，標志著我國正式進入DRGs付費發展階段。

DRGs雖為先進的付費制度，在西方國家的嘗試也被視為是成功性的探索發展，但是我國作為人口大國，地域廣闊、經濟及文化等發展水平參差不齊，這使得DRGs在國內的推廣困難重重，試點醫院的探索過程艱難而又漫長。

本文分別選取經濟條件較為優越、醫療資源豐富的金華市，首家縣級公立醫院試水DRGs的云南祿豐縣第一人民醫院，將DRGs主要運用于以醫療質量管理為核心的江蘇省人民醫院為典型代表，探尋在我國各地區發展不均勻情況下，DRGs試點的有效性及可行性。

1.1 浙江金華市公立醫院實行DRGs支付方式改革概況

金華是一座經濟發展狀況較為良好的城市，醫療資源豐富，這是實行DRGs較為優越的條件。根據金華市衛生體制改革有關部門下發的通知，金華市最先在市區和東陽市開展按疾病診斷相關組(DRGs)和按病種付費支付方式改革，以發揮醫保控費作用。

1.1.1 基本情況

在參照美國的DRGs、北京的DRGs經驗和臨床專家團隊的經驗基礎上，金華市綜合考慮地區住院醫療費用情況、GDP發展水平、物價水平等因素后，結合醫院實際情況開展了DRGs探索。金華市市區疾病診斷分組采用符合國際、國內標準的疾病診斷相關組分組技術確定分組辦法。根據市人力社保局2017年12月在《金華醫保“病組點數法”支付方式改革評估報告》大會上的介紹，金華市已形成了595個疾病分組，正式開始實行DRGs付費制。

1.1.2 具體措施

金華在總額預算下，實行主要住院醫療服務按DRGs付費，并在DRGs疾病分組的基礎上引入了點數法，將病組、床日、項目等各種醫療服務的價值以點數體現，年底根據基金預算總額和醫療服務總點數確定每個點的實際價值，各醫療機構按實際總點數價值進行費用撥付清算[3]。病組點數是由基準點數(病組住院均費用與市住院均費用之比)及差異系數(醫療機構本病種住院均費用與市本病種住院均費用之比)乘積所確定。最終費用結算就是根據單元點數的醫保資金價格與所對應的分組病種所計算的點數來決定。而在病組基準分值確定上則依據各病組之間所需平均住院費用的比例關系進行。在住院病人分值確定上，分值方式又按照住院過程是否完整、是否納入“床日費用結算”病例、無法分入已有病組病例以及病人出院后10日內再次以同一病組住院病例進行了細化，以避免分組中分值確定出現偏差失誤。這種細化的分組使DRGs推行更加簡便易行。

1.1.3 效果評價

金華在實行上述的DRGs與點數法的結合后，預期通過點數計算進行醫療服務費用清算，從而降低參保人的醫療費用負擔。而醫療機構間也將由于醫保資金的分配與點數密切關聯而更加積極主動，減少資源浪費，使費用控制更加精確，在減輕醫療資源使用不合理的同時，保證一定程度的解決醫療質量低下的問題，降低分解住院情況的發生，最終實現提高醫院整體績效的目標。

2016年醫保年度，金華醫保基金支出增長率7.11%，低于預期的7.5%；金華市區住院患者均次醫療費用從9741元降到9571元。其中，金華市中心醫院全部病組均次費用同比下降241元，獲得結余留用收益147萬元[4]，實現了區域醫保基金支出合理增長。

1.1.4 缺陷與建議

由于試點地區醫院之間的水平不一，加之目前我國各級醫療系統還沒有建立完備的住院病人電子信息記錄系統[5]，各醫院部門之間也可能出現由于多個診斷而導致的主要診斷不明確，形成分組相互交叉狀況，使得DRGs病種分組有可能涵蓋不全，醫生在進行疾病分組時產生困惑，造成分組錯誤，影響費用結算。DRGs分組并非一勞永逸，要不斷隨樣本數據的更新進行改進，及時糾偏是一個長期任務，需要相關部門進行監督及修正，不斷完善地方特色的DRGs。

1.2 云南祿豐縣公立醫院DRGs探索發展概況

1.2.1 基本情況

云南省祿豐縣是首個試水DRGs的縣級醫院，其中以祿豐縣人民醫院為典型。祿豐縣人民醫院一直積極探索，尋求適合當地實際情況的醫療付費政策。在先后經歷按項目付費、單病種付費、按床日分段付費后，于2013年進行按疾病診斷分組付費制度。

1.2.2 相關措施

在有關衛生部門專家的統計測算以及科學的分組后，祿豐縣最終確定了以“DRGs運行期五不變[6]”為典型特征的DRGs付費標準。該標準總共包括261個病組數，并制定了以按月為時段計算、結余歸醫院所有、超支由醫院承擔、期限為一年不變的政策。此外，為了實現以最少的醫療衛生消耗治好疾病的改革目的，醫院采取了獎勵政策，即對于每月低于一定范圍標準費率的科室給予獎勵，而對于費率超標嚴重科室進行扣獎措施。這種激勵方針使得科室部門積極嚴格按照DRGs的操作制度嚴格執行，對推進改革向前影響深刻。將病案室升級為病案科也是祿豐試點一大特色，在進行DRGs過程中，科學化的管理是必要的，病案室專業人才的培養能保證病種分組的工作準確無誤，病案首頁管理精確性能保證分組不出錯[7]，這樣直接避免了費用結算錯誤以及由此而引發的費用糾紛問題。

祿豐縣人民醫院試行DRGs撬動了醫院內部管理機制的改革，試運行階段也取得了一定的成績。該院院長稱，2013年開始醫院門診次均費用為128.33元，住院次均費用為2538.48元，藥品收入占總業務收入的占比為31.99%，這些與全國同類醫院相比，均有絕對優勢[8]。

1.2.3 存在的問題

最突出的問題之一就是分組依據不統一[9]。由于各個地方采用不同的疾病分類編碼標準，所以導致病種分組出現分歧。祿豐縣人民醫院所使用的為國際編碼，與原衛生部門北京版ICD編碼內容無法對應，造成一系列問題[6]。其次，醫生對于編碼及分組的認識不夠明確，造成分組差異較大，費用偏差較高，甚至有故意將患者分入費用較高組的現象，從而形成放大效應。這些問題在后期的實踐過程中都需要認真處理，以使醫改真正有價值。

1.3 江蘇省人民醫院DRGs系統運行試點探索

1.3.1 基本情況

江蘇省人民醫院在2016年初成立專門的項目組，全面學習DRGs在國內外醫療領域的先進理念和實踐經驗，在掌握醫院的整體醫療服務情況的基礎上，建立了江蘇省人民醫院醫療服務質量與績效管理的指標體系，在經過幾個月的內部調試后，最終于2017年11月1日上線。

1.3.2 省人民醫院現行DRGs管理制度特點

江蘇省人民醫院DRGs管理制度的啟動先主要運用于醫療質量的管理和完善病案首頁，然后進一步過渡到醫療費用的管理上。其次，管理系統上線，也將直接反映醫院醫生在工作上的問題，及時掌握包括全院、科室、主診組、醫生不同級別服務廣度，以及服務難度評價包括時間效率、費用效率等，捕獲醫療信息更加真實可信，為DRGs發展尋求可靠的數據依據，更好助力醫院管理。

由于江蘇省推行DRGs的最初目的在于進行醫院內部的醫療質量管理，因此，在實際費用結算方面還未有有關研究資料表明其在醫療費用改善上的優勢。但江蘇省人民醫院DRGs也面臨應該以什么樣的標準去衡定醫療行為管理效率的提升問題。所以江蘇省人民醫院DRGs的實際運行依舊需要不斷總結并提出問題，進而進一步完善。

2 試點地區問題分析及參照性經驗總結

按照DRGs的分組定義，疾病歸組后按不同病種差別收費是將原付費制度轉變為預付費借以控制醫療費用的增長，但試點地區卻同時面臨一些分組上的問題：比如像云南省祿豐縣所表現出來的分組交叉重復及金華市醫院分組依據不統一等。而實際上這些問題是關乎DRGs是否能真正意義上為醫院的收費及醫療效率的提升作出改善的關鍵，只有妥善處理好，才能保證該制度的平穩運行并測得實際操作的價值究竟有多高。

那么，究竟國外是如何進行在上述問題上的應對的呢。根據我國試點地區所反映出來的問題，就國外情況做了梳理總結。如美國為適應每個患者的疾病特點以及經濟能力的需求，在第三代及第五代DRGs精髓的基礎上，制定了國際化的單病種分組系統，它包括330個基礎 DRGs分組，每個基礎的DRGs分組包括3個嚴重性程度次級分組，附加兩個誤差型國際單病種分組共計992個DRGs分組，成功應用于美國衛生費用預付費制度[10]。而德國則是直接以立法形式規定費用的結算必須依據DRG支付，此外他們還直接規定以澳洲分類系統AR-DRG為德國DRG的版本[11]，這樣就以強制性的方式解決了可能出現的分組差異問題。

此外，德國、美國等還分別通過建立醫療質量監督審查體系[11]來規避醫療質量不合格的行為發生、建立HAC計劃[12]減少院內獲得性并發癥、采取配套激勵制度用以獎勵重復住院率降低的科室等。這些問題雖然在當下我國試點中表現的并不明顯，但在未來繼續完善推進亦或試點面積進一步擴大時也可能面臨。因此，應該積極的進行風險預測，主動思考可能面臨的難題而采取預先處理方式，更高效率的保證制度的推行。

3 未來如何應對發展新趨勢

正如《“健康中國2030”規劃綱要》所指，要與國際接軌，探尋適宜我國發展的DRGs。從上文試點的有關經驗來看，DRGs的推行將有利于緩解我國所面臨的醫療困境，改變當前醫療行業“看病貴”問題，提升醫療效率，促進醫院管理及服務水平的優化，合理分配醫療資源，實現最高層次的醫療需求。具體來說，要著重做好以下工作，為醫保改革添磚加瓦。

3.1 建立激勵的績效政策。

云南祿豐縣人民醫院的改革證明，好的政策一定要配套更積極的管理模式。不論在試點階段還是全國范圍內的普遍推行時期，好的激勵績效政策是提升全院工作水平的最好方式，要以獎勵的方式鼓勵大家多采取創新性的、高效率的醫療行為方式，進而助力DRGs改革。

3.2 病案首頁相關系統的統一與專業化

付費方式需要強有力的信息化系統作為支撐，并且對信息的準確性和及時性都有較高的要求，病歷首頁信息的填寫與錄入在這里就體現了關鍵性的作用。從市級改革試點金華市到縣級試點祿豐縣，有關研究均提到了疾病分組的不確定性問題[6]。因此，應該學習國外在統一規范分組方面的相關舉措，制定統一的病案首頁信息填寫標準，提供統一的電子病歷信息錄入系統，以保證分組不出錯，將對應疾病完全按照病人的實際情況進行歸組，有效實現DRGs在費用支付方面的目標，通過精細化的結算方式，避免不必要的醫療服務及費用收取，切實解決“看病貴”問題。

3.3 跟蹤DRGs支付的年度變化，定期更新完善病種分組。

隨著醫療技術的發展，疾病的治療有新的方案及手術操作時，如果原有的分組沒有包括此類創新性臨床醫療行為的疾病編碼，那么可能會抑制醫學創新性發展。在確立新的分組之前，費用結算方式難以確定。因此，要成立年度審查小組，經常性識別醫療隱患和風險[13]，改進流程、完善系統。定期或者不定期進行審查，更新分組；有創新型手術及其他操作時應及時向DRGs審核部門專家小組進行反饋，評審時如有依據就應及時添加進去；對當年的實施效果進行總結，從臨床部門實際操作的反饋中決定是否需要剔除原來的分組或者增添新組。以不斷“踢出收進”的方式，解決病種分組涵蓋范圍過大的問題，精益求精，使疾病歸組精細化，達到快而精確的分組目標。

3.4 宣傳倡導

要積極宣傳現行政策，不光面對已經實行DRGs的醫院，還要將有關DRGs政策的知識普及至全國各地區、各等級醫院，倡導醫院組織學習、個人自主學習相關政策規定及制度模式，為推進現代化醫院制度運行及管理做鋪墊。