Ponseti法治療馬蹄內翻足后復發原因的多因素分析

胡巍，柯寶毅，吳顯培，唐建東，肖念蘇，唐?？?/p>

(桂林市人民醫院脊柱骨病外科，廣西 桂林 541002)

先天性馬蹄內翻足是兒童常見的畸形性疾病，其病理改變包括高弓足、跟骨內旋、前足內收、距骨馬蹄等主要畸形[1]。Sangiorgio[2]報道，外科手術治療可導致患兒成年后患側踝關節僵硬、疼痛等后遺癥，因此目前對初治的馬蹄內翻足患兒的首選治療方法為Ponseti法[3]。嬰兒出生后的前3個月是矯正馬蹄內翻足的黃金時期，通過手法及石膏固定可以達到安全、高效的治療效果，且治療費用低廉。但是治療后復發仍是較為常見的問題，有報道Ponseti法治療馬蹄足后復發率為7.59%～52%[2，4-5]。引起復發的原因目前仍存在爭議。因此，本研究回顧性分析我科自2008—2013年治療的148例馬蹄內翻足患兒，旨在尋找引起其復發的主要因素。

1 資料與方法

1.1 患者資料 納入標準：a)經Ponseti法治療的馬蹄足患者，隨訪時間至少5年；b)均為初次治療的患者。排除標準：a)非先天性的馬蹄足，如脊柱裂、脊髓栓系、腦癱后遺癥等引起的馬蹄足；b)之前經過手術治療或非Ponseti法治療的馬蹄足。

共148例(164足)納入研究，其中左足64例，右足58例，雙足26例；男75例，女73例。初治年齡(2.50±2.15)個月，初次Pinari評分(4.98±1.33)分，平均使用石膏矯正次數(5.71±2.28)次?；純撼錾鷷r母親平均年齡(25.81±2.38)歲，患兒平均行走年齡(14.83±1.18)個月。49例(33.1%)對支具使用依從性差。113例(76.4%)行跟腱切斷術。

1.2 石膏技術 本組患者采用Ponseti法結合每周更換石膏方法治療馬蹄內翻足。石膏處理應遵循以下原則：第一步，高弓的矯正，它與后足內翻相關。它是第一跖骨過度屈曲的結果，導致相對于后足而言前足外翻。而不熟悉該解剖結構的醫生通常誤解為矯正馬蹄足必須將前足外翻，這就更增加了足弓，導致了醫源性畸形的出現。矯正足弓的第一步必須是將第一跖骨內翻，將其排列成與后足相對合理的位置。首次石膏的目的為將前足內翻以恢復足弓正?；《取４瞬襟E為Ponseti法矯形的關鍵，只有當前足排列達到正常后，方可行后續的石膏以矯正中足內翻內偏及后跟攣縮畸形。第二步，同時矯正后足內翻和內偏。這是因為足的關節有嚴格的相互依賴關系，不能分別矯正。Ponseti法糾正畸形后，采用過膝長腿石膏將踝關節固定于最大外展位，每周更換石膏，逐步矯正至踝關節外展70°方可去除石膏。此時觀察跟腱情況，如跟腱攣縮踝換關節背伸小于10°，則經皮跟腱切斷術，術后使用長腿石膏固定4周。

1.3 使用支具依從性的判斷方法 Ponseti法完成矯形治療后的當天，小兒患者即開始每天佩戴支具，日夜全天配戴3個月，每天時間至少23 h(每天僅洗澡時去除支具1 h)。3個月后改用夜間支具，每天在睡覺時使用(每天約14～16 h)直至4歲。如未達到以上要求，則判定為使用石膏依從性差。

1.4 復發判定標準 嬰兒期的復發判定標準：腳不能外偏和/或不能背屈，和/或跗橫關節出現內偏。幼兒期的復發判定標準：依據行走步態判定，正面觀為前足內翻，提示脛前肌力量過強，腓側力量太弱；后面觀為足跟內翻；坐位檢查踝關節活動度，背屈角度受限。滿足以上任意一點可判定為復發。

1.5 統計學分析 采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布和方差齊性的資料，同組內比較采用配對t檢驗，兩組間比較兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布和不具方差齊性的資料用配對比較或兩樣本比較的秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。對結果進行多因素回歸分析，以明確影響治療后復發的獨立影響因素。

2 結 果

本研究患者均獲得隨訪，隨訪時間為5～10年，平均為(7.27±1.29)年。至隨訪結束時共32例患者復發，復發率為21.6%。年齡、性別、是否行跟腱切斷與復發無明顯相關，支具依從性差的患兒復發率顯著高于規律使用支具的患兒(見表1)。

Logistic多因素回歸分析表明，初次Pinari評分、初治年齡及使用支具的依從性是影響馬蹄內翻足復發的三個獨立影響因素(見表2)。石膏次數單因素分析時有統計學意義，但多因素分析時無統計學意義。

表1 患者資料及可能引起復發的影響因素

表2 Logistic多因素回歸分析結果

3 討 論

目前，Ponseti法是治療先天性馬蹄內翻足的首選治療方案，它可以明顯減少因手術治療引起的成年后踝關節僵硬、關節炎等后遺癥。引起復發的因素目前仍存在爭議，了解復發的因素對于以后治療過程中醫生做出合適的決策有著重要指導意義。因此，本研究采用Logistic多因素回歸分析的統計學方法，對影響復發的可能獨立因素進行了分析。本研究Logistic多因素回歸分析表明，初次Pinari評分、初治年齡及使用支具的依從性為影響馬蹄內翻足復發的三個獨立影響因素。而年齡、性別、石膏次數、是否行跟腱切斷與是否復發無明顯相關。

足外展支具在維持經Ponseti法治療后的馬蹄足矯形效果上有著重要的作用。使用支具依從性差是引起治療后馬蹄內翻足復發的一個重要原因。分析佩戴支具依從性差的原因，主要有以下幾個：a)對依從性的判斷缺乏統一客觀的標準[6]，模糊不統一的標準可能會導致不同的穿戴方案，從而引起不同的臨床效果。b)隨著幼兒的成長，尤其在1歲半以后，對支具的耐受性越來越差；而且隨著年齡增長、睡眠時間逐漸縮短，患兒在非睡眠狀態下不愿佩戴支具，從而使得佩戴支具時間縮短。c)患者家長對佩戴支具的重要性認識不足，一旦患者出現不愿意佩戴支具的情況，一部分家長便未嚴格遵照醫生制定的支具佩戴使用要求，自行減少使用時間，甚至自行棄掉支具的使用，還有一部分家長在每周更換石膏的時候，于更換石膏的前一天晚上在家中自行取下石膏，以便減少在醫院的就診時間(患兒哭鬧、工作繁忙等)。由于提前去除石膏，患足在數小時內，有時甚至長達1 d失去了石膏的持續固定，這使得患足的矯正嚴重丟失。在本組研究中復發率為21%，Logistic多因素回歸分析表明復發與未規范使用支具有明顯相關，這提示復發可能與佩戴支具的時間不足有關。有報道稱佩戴支具依從性差的患兒復發率是規律使用支具的患兒的17倍。張戈等[7]通過多因素分析研究得出結論，有效隨訪指導時間長的患兒避免畸形復發的優勢更大。因此，經治醫生對患者家長的宣教及其重要，應反復多次的告知患者家長佩戴支具的重要性，不能隨意自行取下支具，從而減少復發的風險。

Pirani評分系統是對馬蹄內翻足嚴重程度進行評估，有著簡便快速可靠的優點，目前廣泛用于指導馬蹄內翻足治療的分類和治療。有報道稱初次Pirani評分可影響石膏治療次數[8]，但是否會影響復發尚未有定論。本研究表明，初次Pirani評分為復發的獨立影響因素，分值越高，復發的可能性越大。因此，在臨床工作中需告知患兒家長，尤其是初次Pirani評分高的患兒家長，需加強隨訪，以便及時發現復發跡象從而早期干預治療。

馬蹄內翻足的治療時機原則上越早越好，但也有報道稱初治時間對治療效果無明顯影響[9]。因此，初次治療時機是否予以復發相關仍存在爭議。馬蹄內翻足病理結果表明新生兒的足踝部韌帶為波紋狀膠原纖維，其特點延展性好，這是馬蹄足可以通過Ponseti手法矯正的理論基礎。而韌帶、肌腱、肌肉的膠元過度合成，會持續到3～4歲時。該機制也可能是馬蹄足復發的原因。因此應利用新生兒期韌帶、關節囊、肌腱等結構的良好延展性，盡早實施治療以達到最好的效果。Ponseti博士建議治療應在出生后1周內即可進行手法治療石膏固定矯形。然而我們在臨床工作中發現新生兒皮膚很薄，極易在石膏固定過程中出現破損，一旦發生皮膚破潰，則需暫停石膏治療，待皮膚破潰愈合后方可繼續治療。在此過程中，之前矯正的畸形因缺乏石膏固定而丟失。因此，作者的經驗是出生發現的馬蹄內翻足患者，可待患者足月后行Ponseti法治療，亦可達到同樣臨床效果，同時降低皮膚破損的發生概率。

對于經Ponseti法治療后復發的患者，視患者病情可再次行Ponseti法矯形治療[10]，畸形嚴重者可以為患者制定個體化治療方案，如骨性手術(內側楔骨截骨、骰骨截骨)及軟組織手術(脛前肌移位、跟腱延長)等，亦能夠獲得滿意效果[11]。綜上所述，Ponseti法治療馬蹄內翻足后復發的相關因素多樣而復雜，其中初次Pinari評分、初治年齡及使用支具的依從性為影響馬蹄內翻足復發的主要因素。