兩種手術方式治療嚴重足母外翻的效果分析

穆立昌，劉君

(1.山東省平度市人民醫院骨科，山東 平度 266700；2.山西省太原市中心醫院骨科，山西 太原 030001)

足母外翻是足踝外科常見的畸形之一，隨著人們生活質量及對自身要求的升高，足母外翻患者的就診逐年增高。通常將足母外翻角(hallux valgus angle，HVA)>40°、第1、2跖骨骨間角(inter metatarsal angle，IMA)>16°定義為重度足母外翻[1]。但我們?？吹交纬潭扰c臨床癥狀之間往往并不絕對一致，一般會隨著角度畸形增加引起更加嚴重的癥狀發作，或者合并關節面軟骨的破壞引起的跖趾關節炎。針對嚴重的足母外翻疼痛癥狀保守治療常無效，需行手術矯形。據報道足母外翻的手術方式有上百種，但針對重度足母外翻的手術方式，廣大學者多選擇保留關節的第一跖骨遠端的Chevron截骨或跖趾關節融合手術。本研究對2016—2018年我院收治的20例重度足母外翻患者分別行該兩種術式，并進行對照分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究嚴重足母外翻患者共20例，均為女性，年齡29～81歲，平均57.05歲；左側8例，右側12例；足母外翻角均大于40°(40.2°～63.3°)，且均存在第一跖趾關節伴脫位，且行走時第1跖趾關節疼痛不適。根據所行術式分成A、B兩組，其中A組采用第一跖骨遠端Chevron截骨+趾骨近端Akin截骨術，B組采用第一跖趾關節融合術(均為同一家公司提供鈦板融合)。

1.2 手術方法 患者均仰臥位，腰麻，患肢安裝止血帶，常規術區消毒，鋪無菌巾單。取足跖趾關節內側手術切口，長約6 cm；逐層切開皮膚及皮下組織，向兩側游離皮瓣，縱向切開關節囊，暴露跖趾關節，離斷足母收肌。A組：擺鋸去除內側骨贅，于跖骨頭下“V”形截骨，頂端距跖骨頭約1 cm，兩截骨面夾角約呈60°。復位鉗固定跖骨頭近端截骨面，將遠端向外推移約0.5 cm，導針臨時固定，同時行近節趾骨基底AK截骨，透視模擬負重下IMA、HVA矯正角度與籽骨復位情況，位置滿意后，截骨端用直徑3.0 mm及2.5 mm雙頭加壓空心釘固定，再截除截骨面近端多余骨質，生理鹽水沖洗傷口后緊縮加強縫合內側關節囊，逐層關閉切口，手術結束。B組：依據卡納爾編著的《坎貝爾骨科手術學(第11版)》(3544-3545)要求，擺鋸去除內側骨贅，骨刀小心去除跖趾關節關節軟骨，至新鮮軟骨下骨，將跖趾關節固定于足母指背伸10°位置，交叉克氏針預固定，背側放置跖趾關節專用融合板，周圍4枚螺釘固定，拔除克氏針。生理鹽水沖洗傷口后緊縮加強縫合內側關節囊，逐層關閉切口，手術結束。

1.3 術后處理 術后“人”字繃帶加壓包扎，第1、2趾間用紗布團塊隔離避免足母趾外翻，予以鎮痛等對癥處理。24 h內常規使用抗生素預防感染，患足抬高，各足趾可適度進行主動活動及被動活動，防止足趾僵硬?；颊咝g后第2天后可穿戴前足免負重鞋扶拐下地，2～3周后可部分負重，6周后逐步完全負重行走。

1.4 療效評價標準 術后對患者進行門診隨訪，最后1次隨訪時行患足負重X線檢查，測量足母外翻角及趾骨間角，并參照美國足踝外科協會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)評分標準進行療效評定[2]。

2 結 果

所有患者術后均獲得1年隨訪，兩組患者術后足母外翻畸形均得到良好矯正，未見復發，無患者行內定取出術。兩組AOFAS評分、足母外翻角及第1、2跖趾間角恢復差值比較，差異無統計學意義(見表1)。

表1 兩組AOFAS評分、足母外翻角及第1、2跖趾間角恢復差值比較

典型病例一為53歲女性患者，足足母趾疼痛3年加重1個月入院，X線片提示足母趾外翻畸形，行第一跖骨遠端截骨+近節趾骨截骨術，術后1年隨訪患者疼痛明顯減輕，跖趾關節活動正常，無不適主訴，行走自如(見圖1～2)。典型病例二為60歲女性患者，足母趾疼痛2年加重1周入院，X線片提示足母趾外翻畸形，行第一跖趾關節融合術，術后1年回訪，患者疼痛較前減輕，活動自如，但跖趾關節僵硬，行走時伴輕度不適(見圖3～4)。

圖1 術前X線片示足母外翻畸形 圖2 術后X線片示足母外翻糾正，空心釘位置滿意

圖3 術前X線片示足母外翻畸形 圖4 術后X線片示足母外翻糾正，跖趾關節間隙消失，融合板位置滿意

3 討 論

足母外翻是指足母趾在第1跖趾關節處向外過度偏斜移位，主要表現為足母趾的跖趾關節全/半脫位，合并足母囊炎患者跖趾關節內側紅腫、疼痛。病因多為扁平足、第1跖骨內翻、風濕性骨關節炎、第1跖跗關節過度活動及遺傳因素[3]。足母外翻是足踝外科門診中的常見病、多發病，嚴重者影響人們行走和生活質量。

大多數足踝專家對嚴重足母外翻合并跖趾關節炎伴脫位的手術方式選擇存在爭議。Chevron截骨是在跖骨頭頸處從內側向外側做的“V”形截骨同時行遠端關節囊緊縮加強手術矯正足母外翻。該手術截骨后骨折斷端穩定、容易固定，內在穩定性好，矯形確切，長期隨訪患者療效滿意，同時跖骨頸的松質骨內截骨，截骨處愈合快，不破壞跖骨頭血運，避免跖骨頭壞死，因此該術歷來得到各個醫院的廣泛應用。近年來隨著該術式的廣泛推廣，一些學者再此基礎上進行了眾多改良，例如延長跖側的截骨線，增加截骨面積，提高截骨愈合率。改良后的Chevron截骨不僅通過向外推移跖骨頭矯正IMA、HVA，截骨遠端加楔形截骨可以有效地矯正第1跖骨遠端關節面角，術中也可以根據需要短縮第1跖骨、上抬或下壓跖骨頭，從而達到多平面多維矯形，具有較大的矯形能力。若同時合并趾骨旋前的重度足母外翻患者，加趾骨近端AK截骨可糾正旋轉畸形。雖然該術式在教科書上未作為重度足母外翻的推薦術式，但筆者近年采用改良后的Chevron截骨也進行多例要求保留關節的嚴重足母外翻矯形，得到了滿意效果。并且本文論證在與跖趾關節融合做比較，大多數病例的治療效果沒有明顯差異。當然對于術中所見跖趾關節面軟骨嚴重剝脫破壞的重度足母外翻來說，筆者還是推薦跖趾關節融合術治療。

而第一跖趾關節融合術不但可以有效矯正足母外翻畸形，穩定足序列，還可以不影響足部負重能力；主要的適應證有以下幾點[3]：a)嚴重畸形，足母外翻角較大且合并第二、三跖骨頭下方存在痛性胼胝；b)足母外翻合并跖趾關節炎，該種情況在高齡患者中較常見，多出現沿矢狀溝外側部分的骨質破壞伴關節軟骨剝脫；c)足母外翻復發患者，也可用截骨矯形，但復發患者多合并跖趾關節炎；d)神經肌肉病變患者，由于肌力不平衡所致的足母外翻畸形，可行此術式以防止其復發；e)內側關節囊全部結構嚴重破裂且不能充分修復的創傷后足母外翻?？傊胖宏P節融合手術為足母外翻的終極手術，以犧牲關節功能為前提的矯形手術多數患者不易接受，但其效果確切，平路時基本不影響行走，僅上下坡時患者有輕度不適，把握好該手術的指征顯得尤為重要。

該研究表明，這兩種手術方式在矯正重度足母外翻的效果相當，當然伴有足母外翻角巨大及跖趾關節軟骨完全剝脫患者，還是首選跖趾關節融合手術。此次B組評分較高，可能與市區地處平坦，患者較少走山路有關。足母外翻的手術方式較多，不同術者針對同一個患者的手術方式不盡相同，這跟術者對某種手術方式的熟練程度有較大關系。具體哪種手術方式更適合重度足母外翻的矯形，還需要進一步大樣本的隨訪分析。