妊娠中期胎兒心軸角度與胎兒先天性心臟病的關系

蘇芳菲 王晶晶 陰赪宏 岳文濤 吳青青*

(1.首都醫科大學附屬北京婦產醫院超聲科，北京 100026；2.首都醫科大學附屬北京婦產醫院內科，北京 100026；3.首都醫科大學附屬北京婦產醫院中心實驗室，北京 100026)

先天性心臟病(congenital heart defects, CHD，以下簡稱先心病)是最常見的嚴重先天性結構異常，活產兒的發病率約為8‰～10‰，胎兒期死亡數約占所有先天性畸形總死亡數的50%以上，是威脅胎兒生命和影響孕婦身心健康的嚴重疾病[1-3]。產前診斷胎兒先天性心臟病主要依靠胎兒超聲心動圖檢查，不僅對超聲診斷儀、檢查者經驗要求較高，同時也受胎齡、胎位、羊水量、孕婦腹部瘢痕及腹壁厚度等因素影響[4-5]，很少有醫院可以進行此項檢查。胎兒心軸的測量較為簡單，受各類因素影響較小，可以較快捷地對胎兒心臟是否存在異常進行初步判斷。本研究對在首都醫科大學附屬北京婦產醫院建檔的先心病胎兒心軸進行測量及分析，評估心軸在先心病診斷中的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年12月至2019年5月知情同意加入“建立出生人口隊列，開展重大出生風險研究”項目、在本院建檔并進行規范化產前超聲篩查的胎兒為研究對象。將妊娠中期(孕14～27周[6])診斷出心臟結構異常的胎兒52例作為病例組，其中5例唐氏篩查高風險，但進一步行胎兒無創DNA檢查或羊水穿刺檢查均正常。選取在各孕期超聲篩查均未發現明顯異常的104例胎兒作為對照組。病例組胎齡15～26周，平均(21.92±2.28)周，孕婦年齡23～43歲，平均年齡(32.69±4.14)歲。對照組胎齡16～24周，平均(22.15±1.28)周，孕婦年齡20～39歲，平均年齡(31.37±4.41)歲。兩組胎齡、孕婦年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)。所有胎兒心臟結構異常均為孕中期超聲篩查檢出，研究對象均除外非單胎妊娠及無法獲得完整隨訪資料的孕婦。胎兒心臟結構異常的胎兒，終止妊娠者進行胎兒尸體解剖檢查以確診；繼續妊娠者，分娩后進行新生兒超聲心動圖檢查以進一步明確診斷。本研究經本院倫理委員會審批通過(審查批號：2018-KY-003-01)。

1.2 儀器與方法

超聲檢查：使用GE Voluson E10和GE Voluson E8購自美國GE Health-care公司；Philips EPIQ 7購自美國Philips Healthcare公司；Samsung WS80A和Samsung WS80XIN購自韓國Samsung Medison公司，邁瑞Resoma 8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3～5 MHz購自中國邁瑞醫療公司。

檢查方法：胎兒心軸在胎兒四腔心切面測量，從胎兒脊柱至胸骨畫一條直線，從房室間隔再畫一條線，兩條直線之間的夾角為心軸角度(圖1)。所有胎兒的心軸均測量3次，取平均值。

圖1 胎兒心軸角度測量Fig.1 Measurement of cardiac axisA: right deviation; B: normal axis;C: left deviation.

診斷標準：根據國際婦產超聲學會(International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, ISUOG)2013年發布的胎兒心臟超聲篩查實踐指南[7]為標準，正常胎兒心軸為正中線左偏45°，范圍為45°±20°，以心軸大于65°為心軸增大、左偏，小于25°為心軸減小、右偏。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 心臟異常種類

本研究中52例胎兒心臟異常病例共13個種類(表1)，包括：法洛四聯癥 (tetralogy of Fallot, TOF)、室間隔缺損(ventricular septal defect, VSD)、單心房與單心室 (single atrium and single ventricle, SA and SV) 、右室雙出口 (double outlet right ventricle, DORV)、心內膜墊缺損 (atrioventricular septal defect, AVSD)、左心發育不良綜合征(hypoplastic left heart syndrome, HLHS) 、肺動脈閉鎖 (pulmonary atresia, PA)、右位主動脈弓或雙主動脈弓(right aortic arch or double aortic arch, RAOA or DAOA)、永存左上腔靜脈(left superior cava, ISVC)、大動脈共干 (common arterial trunk, CAT)、肺靜脈異位引流(anomalous pulmonary venous connection, APVC)、三尖瓣下移畸形(ebstein anomaly, EA)、十字交叉心(criss-cross heart, CCH)。

表1 病例組疾病種類及心軸異常例數Tab.1 Types of diseases in abnormal group and number of cases of abnormal axis

2.2 心軸比較

病例組心軸-68.2°～97.9°，平均50.03°±24.02°，對照組心軸24.0°～58.0°，平均42.64°±6.30°，差異具有統計學意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 2組心軸角度水平比較Tab.2 Comparison of cardiac axis

2.3 胎兒心軸角度異常與胎兒先天性心臟病的關系

對照組檢出心軸異常1例，占0.96%；病例組檢出心軸異常16例，占30.77%；組間差異有統計學意義(P<0.05)，心軸角度異常的胎兒發生先天性心臟病的風險增加了近45倍，表明胎兒心軸角度異常與胎兒先天性心臟病的關系十分密切，詳見表3。

表3 胎兒心軸角度與胎兒先天性心臟病的關系Tab.3 Relationship between fetal cardiac axis and fetal congenital heart defects

3 討論

先天性心臟病是威脅胎兒健康的最常見的嚴重先天性畸形，也是嬰幼兒死亡的首要先天性因素[8]，其發生與遺傳、環境等因素密切相關，但仍有部分病因未明。胎兒心臟結構異常合并心軸異常的胚胎學機制尚未明確，可能與胚胎早期心球與心室袢過度旋轉有關[9]。

隨著超聲影像技術的發展，胎兒先天性心臟病的產前檢出率逐漸提高，但仍受檢查者經驗、探頭頻率、胎齡、胎位、羊水量、孕婦腹部瘢痕及腹壁厚度等因素的影響[4-5，10]。胎兒心軸的測量較為簡便，受各類因素影響較小，僅需在胎兒四腔心切面測量即可，也有研究[11]表明不同操作者間對心軸測量的差異較小。

在DORV、CAT、TOF等疾病的診斷中，心軸角度與正常心軸間差異較大，因此對圓錐動脈干異常疾病的診斷有較大的幫助[12]。本研究中，心軸角度異常在DORV與TOF中的發生率均較高，這與其他研究結果[13]相似。在TOF、DORV、HLHS、PA及EA中，出現心軸角度增大，這可能與心室充盈和收縮引起的心肌移位和變形有關。而在SA與SV及DORV中，出現心軸角度減小。本研究和其他相關研究[11-12]中，心軸角度增大的發生率較心軸角度減小的發生率更高。這也有助于在發現心軸改變的時候，初步判斷疾病的類型。

單純應用四腔心切面進行胎兒先心病診斷的靈敏度較低，當結合心軸角度異常時，可明顯提高檢出率[14]。而在一些其他系統結構異常而不合并先天性心臟病的胎兒中，也會出現心軸角度異常[15]。因此對于心軸角度的測量，也有助于對胎兒先天性心臟結構異常進行診斷。本研究中對照組心軸角度為(42.64°±6.30°)，與ISUOG指南[7]中規定正常胎兒心軸角度(45°±20°)相一致，當發現胎兒心軸角度異常時，更應注意有無胎兒心臟結構異常。對于檢查者經驗不足或未開展系統胎兒超聲篩查的基層醫院，發現胎兒心軸異常后，可及早囑孕婦轉診至產前篩查或產前診斷醫院，進行進一步胎兒超聲心動圖檢查。

本研究仍具有一定局限性，有研究[10]表明收縮期心軸測量對于先心病診斷更為準確，本研究未對胎兒心臟舒張期和收縮期進行區分；本研究選取的均為本院建檔并規律產檢的孕婦，先心病胎兒數量較小，在后續研究中可加大樣本量進行深入研究。

因此，妊娠中期在胎兒四腔心切面進行心軸角度測量，可幫助對胎兒是否存在先天性心臟病有著初步的認識，其測量方法簡便，受影響因素較小，當存在角度異常時，可讓檢查者更加關注胎兒心臟超聲篩查，對于先天性心臟病的診斷有著一定的價值，本研究方法簡單實用，值得推廣。