針刺蝶腭神經節治療變應性鼻炎的多中心病例系列研究

張 鵬 楊 威 王奎吉 譚 翊 商曉娟 舒 凝 汪 薌 許世聞 孫三峰 趙新雨 於 堃 陳陸泉*

(1.首都醫科大學附屬北京同仁醫院針灸科，北京 100010；2.北京匯安中西醫結合醫院針灸科，北京 100071； 3.北京市通州區中西醫結合醫院針灸科，北京 101149；4.北京市平谷區中醫醫院針灸科，北京 101200；5.北京市懷柔區中醫醫院針灸科，北京 101400；6.北京市朝陽區中醫醫院針灸科，北京 100020；7.首都醫科大學附屬復興醫院月壇社區衛生服務中心，北京 100032)

變態反應性鼻炎(allergic rhinitis,AR), 簡稱變應性鼻炎，為便于醫患溝通和患者理解，臨床亦稱過敏性鼻炎。近年來，AR在我國的患病率明顯上升，已成為主要的呼吸道慢性炎性疾病，給患者生活質量和社會經濟帶來嚴重影響，造成醫療費用的巨大消耗[1]。

針刺蝶腭神經節治療鼻炎是首都醫科大學附屬北京同仁醫院原耳鼻喉科研究所副所長李新吾教授依照中西醫結合治療思路首創，在20世紀60年代末應用于臨床[2]，即治鼻3穴位(治鼻1、治鼻2穴棄用)，目前該穴已累計治療超過20萬例鼻炎患者，經過初步臨床研究發表相關論文若干[3-6]。本研究以AR患者為研究對象，采用多中心大樣本病例系列研究設計，對針刺蝶腭神經節治療前后癥狀做比較，評價其臨床療效，探索進一步研究方向。報告如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象

以2017年4月至2018年6月期間7個臨床分中心針灸門診納入的222 例變應性鼻炎患者作為研究對象，其中男87例，女135例；年齡最大65歲，最小19歲，平均年齡(44.48±12.04)歲；病程最長15年，最短1年，平均(6.00±5.28)年；間歇性78例，持續性144例；輕度62例，中重度160例；各分中心之間納入患者的基線特征一致。

1.2 診斷標準

變應性鼻炎診斷：參照變應性鼻炎診斷和治療指南(2015 年，天津)[1]制定本研究變應性鼻炎患者診斷依據，①癥狀：打噴嚏、清水樣涕、鼻癢和鼻塞等癥狀出現2個或以上，每天癥狀持續或累計在1 h以上，可伴有眼癢、流淚和眼紅等眼部癥狀；②體征：常見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物；③變應原檢測：至少一種變應原，即皮膚過敏源點刺試驗(skin prick test,SPT)和/或血清特異性IgE陽性。

分類標準：參照變應性鼻炎診斷和治療指南(2015年，天津)[1]，入組患者按癥狀發作時間分為：間歇性AR與持續性AR。按疾病嚴重程度分為：輕度AR與中重度AR。

納入標準：符合上述變應性鼻炎診斷；年齡在18～65歲；能夠理解并能積極配合針灸治療；自愿參與研究并簽署知情同意書者。

排除標準：最近2周應用激素及口服抗組胺藥物的患者；最近2周口服皮質類固醇激素者；最近2周接受中醫學其他治療方法者；嚴重的高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)等基礎疾病不穩定期及精神病患者；妊娠及哺乳期婦女。

剔除標準：研究過程中同時采用其他治療方法影響本研究結果評估或量表填寫內容間存在邏輯矛盾者。

研究方案符合倫理學標準，并通過首都醫科大學附屬北京同仁醫院科研項目臨床研究倫理審批，編號：TRECKY2016-048。

1.3 治療方法

針具：一次性針灸針，規格0.35×55 mm(蘇州醫療用品廠有限公司生產)。

蝶腭神經節位置[2]：蝶腭神經節膨大成球形，顏面兩側左右各一，由下頜骨的后外側緣、蝶骨翼突、腭骨垂直部包圍形成的鐮刀形的裂縫(翼腭裂)中央偏上約3 mm左右的翼腭窩內。

體表入針點：顴弓下沿，約相當于顳骨顴突和顴骨顳突合縫線部位稍顯膨大處。

體位：患者取端坐位，顱骨微偏向對側，稍許后仰位，必要時需將冠突下移(即張口位)。

操作：常規消毒后，醫者以左手食指在體表入針點稍后方按尋顴骨弓彎向前下方的最高點凹陷處，對準壓滿該凹陷同時輕輕將該處皮膚垂直向下拉約1～2 mm，使其離開顴骨弓下沿。右手拇指、食指持針，把針尖緊貼左手指甲緣中央上方入皮，調整并瞄準前上方的蝶腭神經節解剖部位徐徐送入，進針55 mm左右，提插3次后立即出針，消毒棉球按壓針孔2 min。

1.4 療效觀察

1)觀察指標：分別于治療前、治療的第2、3、4、8周進行鼻炎癥狀量表(total nasal symptom score,TNSS)和鼻炎伴隨癥狀量表(total nonnasal symptom score,TNNSS)評價，于治療前、治療第4、8周進行鼻結膜炎生活質量調查問卷標準版(rhinconjunctivitis quality of life questionnaire, RQLQ)評價。

(1)TNSS：包括鼻塞、流涕、鼻癢、噴嚏4個癥狀，每個癥狀按輕重程度分為5個等級：0分=無癥狀，1分=輕微，2分=中度，3分=較重，4分=非常重。累計總分為TNSS分。

(2)TNNSS:按鼻涕從咽部流過、流淚、鼻或眼部癢、鼻或口腔上頜疼痛、頭痛等癥狀的有或無獲得評分：0分=無，1分=有，累計總分為TNNSS分。

(3)RQLQ:針對鼻炎患者日常活動、睡眠、非鼻眼癥狀、實際問題、鼻部癥狀、眼部癥狀和情感7個方面的28個條目進行觀察，每項設 0 分(沒有困擾)至 6 分(極度困擾)7 個等級評分，累計總分為RQLQ分。

2)療效評定指標：根據治療前后TNSS、TNNSS、RQLQ總分的差值計算改善率，作為評定針刺療效的評定指標。改善率=[(治療前總分-治療后總分)÷治療前總分]×100%。依據針刺療效評定常規擬定改善率>65%為顯效，25%<改善率≤65%為有效，改善率≤25%為無效。

1.5 統計學方法

2 結果

接受針刺蝶腭神經節治療的AR患者總數222例，其中完成全部量表評分，并通過邏輯審核的量表份數分別為TNSS 221份，TNNSS 218份、RQLQ 213份。根據上述量表評分結果，治療前、治療第2、3、4、8周，患者TNSS評分及TNNSS評分顯著下降(圖1)，差異具有統計學意義(P<0.01)；治療前、治療第4、8周RQLQ評分顯著下降，差異具有統計學意義(P<0.01)，詳見表1。以TNSS量表、TNNSS量表評分變化計算改善率，在第2、3、4、8周持續提高，差異具有統計學意義(P=0.000)；以RQLQ量表評分計算生活質量改善程度，在第8周較第4周顯著提高，差異具有統計學意義(P=0.000)，詳見表2。

在接受治療的222例患者中，1例43歲女性患者，針刺后出現面頰腫脹的不良反應，經24 h內冰敷，24 h后熱敷患側的方法，3 d后腫脹消失，無其他不適。

圖1 變應性鼻炎患者各時點量表分值Fig.1 The scale scores of patients with allergic rhinitis at different time points

表1 AR患者各時點觀察指標比較(分)Tab.1 Comparison indexes of allergic rhinitis patients (score)

表2 AR患者各時點觀察指標改善率比較Tab.2 Comparison of improvement rate of allergic rhinitis patients n(%)

3 討論

AR的核心發病機制[1]為患者吸入變應原后誘導鼻腔局部和區域引流淋巴器官產生過量的特異性IgE，并與聚集在鼻黏膜的肥大細胞和嗜堿粒細胞表面高親和力IgE受體結合，生物活性激增，大量釋放組胺和白三烯等炎性介質，導致遲速兩相反應。速發相反應表現為炎性介質刺激鼻黏膜的感覺神經末梢和血管，興奮副交感神經，導致鼻癢、打噴嚏、清水樣涕的癥狀；遲發相反應表現為炎性介質的釋放誘導血管內皮細胞、上皮細胞等分泌黏附分子、趨化因子及細胞因子等，募集和活化嗜酸性粒細胞及Th2淋巴細胞等免疫細胞，導致炎性介質的進一步釋放和炎性反應的持續加重，鼻黏膜出現明顯組織水腫導致鼻塞。

根據神經調控與免疫的關系[7]，外科采用微創手術切斷翼管神經或鼻后神經以降低鼻黏膜高反應性和軸突反射[8]，減少鼻腔分泌物和減輕鼻黏膜炎性反應[9-11],應用于中重度持續性AR患者已獲得肯定的臨床療效[8，12]。因鼻后神經來源于翼管神經節后纖維，而兩者均由蝶腭神經節發出，已有大規模臨床案例[13]證明物理刺激改善神經調控功能的有效性和安全性，故采取針刺蝶腭神經節控制AR臨床癥狀[14]，改善鼻腔交感神經與副交感神經功能失衡狀態，具有較堅實的理論基礎。此外，臨床研究顯示，針刺健康人蝶腭神經節，具有平衡鼻腔交感神經及副交感神經功能，調節相關神經遞質和細胞因子的作用[15]，最近發表的英文版中國過敏性鼻炎診治指南[16]中也明確了針刺蝶腭神經節對于治療AR的積極作用。

本研究基于前期針刺蝶腭神經節治療中重度AR有效的結論基礎上[10]，采取多中心病例系列研究設計，對針刺蝶腭神經節治療AR的療效補充循證醫學證據，也為今后相關研究樣本量的計算提供了依據。

本研究采取多中心、大樣本的臨床觀察方法，進一步驗證了該針刺方法的臨床療效和推廣應用的可行性。首次針刺后，患者鼻炎癥狀、伴隨癥狀明顯改善，經過后3次針刺后癥狀改善趨勢減緩，但量表評分仍持續下降至結束針刺后4周(觀察結束)，如延長觀察時間，下降趨勢有持續降低的可能。從近期療效看，該治療方法對AR的控制率超過80%。7個分中心治療222例患者中僅1例(不良反應率0.5%)患者出現針后面頰腫痛的輕微不良反應，經物理干預后緩解，初步證明針刺蝶腭神經節的方法具備有效性、安全性和推廣的可行性。

研究數據分析中還發現針刺蝶腭神經節對不同體質、輕度或中重度、持續性或間歇性的AR患者療效存在差別，具體的鼻炎癥狀及伴隨癥狀間的改善程度與速度也存在差別，上述分析結果將以回顧性研究形式另做報告。課題組下一步研究將在如下三個方面完善，逐步深入研究，最終形成針刺蝶腭神經節治療AR的最優方案。

第一，增加客觀評價。本研究采用量表自評作為癥狀改善判定依據，其優點在于簡便、易行、依從性好、能充分反映患者主觀感受；不足在于易受心理因素影響，患者可能存在問診過程中肯定療效的傾向，使試驗結果產生偏倚。繼續研究擬增加鼻阻力或鼻腔分泌液檢測等結局指標增強結果的客觀性。第二，補充即刻及遠期療效評價。進一步研究擬從即刻效應、持續效應、累計效應、后遺效應4個維度構建針刺療效系統評價體系，其中即刻效應突出體現在針刺蝶腭神經節對AR患者鼻塞、鼻癢、鼻干、悶脹、頭痛等癥狀的即刻緩解作用上，這種迅速的治療作用能有效平復初次接受針刺患者的恐懼情緒，增強治愈信心，有利于醫患建立信任，具有重要的臨床意義。第三，細化不良反應評價。在復雜的診療環境下，安全作為治療的前提越來越為醫生、患者、管理部門所重視，細化不良反應種類和程度，分析其可能原因，將最大程度的保證患者安全，降低診療風險，提高就醫體驗。

今后課題組將融入上述三方面補充內容，以自身隨機對照或隊列研究設計，對起針即刻，療程結束時和隨訪時不同時點患者主觀感受、客觀指標、不良反應進行分析，以得出針刺蝶腭神經節治療AR是否有效及起效時間、作用時長的確切結論，并對產生不適感覺的可能因素進行控制。另將整合前期研究結果，篩選可能與療效相關的因素，如治療療程、針刺頻率、刺激強度、針刺方式(如手針或者電針)、配穴等組成析因試驗設計方案，得出針對AR患者療效最佳、患者接受度最好的針刺方案。

針刺蝶腭神經節治療AR以現代神經解剖學、神經調控理論為基礎，采用傳統針刺手法治療疾病，不同于依據經絡理論選穴處方的傳統針灸治療，但基于相同的刺激方式，存在相互補充的可能，是中西醫結合思想的臨床實踐，可為針灸學發展提供新的思路。