跟骨骨折70 例手術(shù)治療體會(huì)

譚衛(wèi)亮，郭安安，吳兆中，張敏

（涇縣中醫(yī)院，安徽宣城 242500）

跟骨是支撐人們行走、 負(fù)重最為關(guān)鍵的骨骼，跟骨骨折是骨科較為常見(jiàn)的類型， 有數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，跟骨骨折的發(fā)生率在所有跗骨骨折中約占60%，對(duì)其的治療不規(guī)范或不及時(shí)，極易破壞跟距關(guān)節(jié)，最終影響到患者足部的運(yùn)動(dòng)功能，降低患者生活的質(zhì)量[1]。 手術(shù)是臨床治療跟骨骨折的主要手段，當(dāng)前，臨床常用的手術(shù)方式較多，但療效各不相同。 該文2015 年1 月—2019 年7 月主要對(duì)比上述3 種手術(shù)方式治療跟骨骨折的效果，并報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇該院收治的70 例跟骨骨折患者， 男41 例、女29 例，年齡為29～57 歲，年齡均值（36.56±3.29）歲；根據(jù)不同手術(shù)方法劃分為3 組。 39 例A 組患者行跗骨竇小切口有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。17 例B 組患者行閉合撬拔復(fù)位空心加壓釘內(nèi)固定術(shù)。14 例C 組患者行經(jīng)典“L”型切口復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。 對(duì)比3 組各臨床資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

A 組：該組患者均行跗骨竇小切口有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，具體手術(shù)方法為：給予患者腰麻，并取其健側(cè)臥位； 麻醉成功后再患者的外踝尖下方約一橫指處，行一個(gè)切口長(zhǎng)約4～5 cm，逐層切開(kāi)并充分顯露骨折端后清除血腫；將關(guān)節(jié)骨塊復(fù)位，待復(fù)位良好后用克氏針臨時(shí)固定骨折端；糾正跟骨內(nèi)翻畸形，固定和擠壓跟骨外側(cè)，并調(diào)整跟骨的高度。 用克氏針輔助牽引復(fù)位跟骨結(jié)節(jié)、載距突骨塊等，完成塑形后在跟骨外側(cè)壁處置入鋼板；經(jīng)皮置入螺釘將鋼板鎖定，直至第4 跖骨基底，經(jīng)切口、部分經(jīng)皮置入螺釘將鋼板固定。

B 組：該組患者行閉合撬拔復(fù)位空心加壓釘內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)方法為：給予患者腰麻并取健側(cè)臥位，在C 型臂X 線機(jī)的透視下垂直置入克氏針、 撬拔復(fù)位針等，撬拔跟骨結(jié)節(jié)處的骨折塊， 改善跟骨結(jié)節(jié)的關(guān)節(jié)角，修復(fù)塌陷關(guān)節(jié)面；待復(fù)位滿意后沿作為導(dǎo)針的克氏針經(jīng)皮置入空心加壓螺釘固定。

C 組：該組患者行經(jīng)典“L”型切口復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)方法為：給予患者腰麻并取健側(cè)臥位，從外踝約2 cm 處以跟腱前緣、腓骨后緣作為中點(diǎn)，向前切到第5 跖骨的基底部、向下切至跖側(cè)和外側(cè)皮膚的交界處；將皮瓣全部掀起并向上牽開(kāi)腓骨肌，在剝離軟組織以后將3 枚克氏針打入距骨中， 并將克氏針折彎，以便跟骨據(jù)下關(guān)節(jié)充分顯露出來(lái)，直視下用骨剝撬拔法將骨折復(fù)位，并用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，在C 型臂X 線機(jī)的透視下查看復(fù)位的情況， 滿意后使用跟骨鋼板進(jìn)行內(nèi)固定。

1.3 效果評(píng)定

（1）記錄3 組各臨床指標(biāo)，包括：平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間等；（2）采用Maryland 足部功能評(píng)分法對(duì)3 組術(shù)后患者足部功能的恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)分，總分為100 分；優(yōu)：≥90 分；良：75～89 分；可：50～74 分；差：＜50 分；優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/組例數(shù)×100%[2]。（3）記錄2 組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該研究運(yùn)用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)、 分析研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）形式表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比3 組各臨床指標(biāo)

A、B 組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間等均優(yōu)C 兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但A、B 組各臨床指標(biāo)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比3 組各臨床指標(biāo)（±s）

表1 對(duì)比3 組各臨床指標(biāo)（±s）

組名平均手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量(mL) 平均住院時(shí)間（d）A 組（n=39）B 組（n=17）C 組（n=14）67.67±5.43 68.23±6.75 101.34±11.23 40.56±3.19 41.56±5.32 65.65±2.31 4.54±1.21 4.67±1.09 9.43±0.65

2.2 對(duì)比3 組優(yōu)良率

3 組優(yōu)良率對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比3 組優(yōu)良率

2.3 對(duì)比3 組并發(fā)癥發(fā)生率

A 組術(shù)后無(wú)一例并發(fā)癥，B 組出現(xiàn)2 例跟痛，并發(fā)癥發(fā)生率為11.76%；C 組有1 例因切口愈合不良而出現(xiàn)感染、跟骨內(nèi)翻，2 例皮膚局部缺血、壞死，但經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)； 并發(fā)癥發(fā)生率為21.43%；A 組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B、C 兩組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）； 但B、C 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

跟骨承擔(dān)著人體的體重，高處墜落、交通事故等極易增加跟骨的壓力負(fù)荷，最終導(dǎo)致跟骨骨折；加之，跟骨周圍的解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，一旦發(fā)生骨折便會(huì)影響到距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)，最終影響到足部的整體外形和力學(xué)穩(wěn)定性[3]。 經(jīng)典“L”型切口復(fù)位鋼板內(nèi)固定是臨床治療跟骨骨折的主要手段，此種手術(shù)方式能夠有效恢復(fù)跟骨解剖形態(tài)，且固定比較堅(jiān)強(qiáng)，有利于術(shù)后患者早期的功能訓(xùn)練；但此種手術(shù)方式需大范圍剝離軟組織，術(shù)中的出血量較多、創(chuàng)傷較大，術(shù)后發(fā)生皮膚缺血或壞死、切口愈合不良的概率較大，嚴(yán)重影響到術(shù)后患者生活的質(zhì)量。

近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)被廣泛應(yīng)用都臨床手術(shù)治療中，跗骨竇小切口有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、閉合撬拔復(fù)位空心加壓釘內(nèi)固定術(shù)均是臨床治療跟骨骨折的微創(chuàng)手術(shù)手段，其中：（1）閉合撬拔復(fù)位空心加壓釘內(nèi)固定術(shù)能夠很好地對(duì)抗跟腱牽拉，并支撐起整個(gè)跟距的關(guān)節(jié)面，大大避免了大范圍的軟組織剝離，術(shù)后切口周圍皮膚壞死或切口愈合不良的概率較低，有利于緩解患者家庭的經(jīng)濟(jì)壓力；加之，此種手術(shù)方法取出空心加壓螺釘?shù)牟僮饕脖容^簡(jiǎn)便，更易被患者接受[4]。 （2）跗骨竇小切口有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的入路方式是跗骨竇入路，此種入路方式能夠充分顯露距下關(guān)節(jié)面和骨折部分， 因此，相較于上述兩種手術(shù)方式，此種手術(shù)方式的切口比較小， 有利于減少術(shù)中的出血量和軟組織受損的程度；大大改善術(shù)后患者的預(yù)后；此外，跗骨竇小切口有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)還能夠保證跟骨各個(gè)關(guān)節(jié)面的良好復(fù)位，積極矯正跟骨中部的寬度和Gissanc 角、Bohier 角，進(jìn)而有效對(duì)抗跟腱牽拉，以防Bohier 角的丟失以及關(guān)節(jié)面的塌陷[5-6]。 該次研究結(jié)果也顯示，與行經(jīng)典“L”型切口復(fù)位鋼板內(nèi)固定的C 組相比，A、B 組的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；由此說(shuō)明，A 組(跗骨竇有限切口)與B 組閉合撬拔復(fù)位在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血和平均住院日上無(wú)明顯優(yōu)劣，但微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)L 形切口手術(shù)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血和平均住院日上的差距顯著。但同時(shí)， 閉合撬拔復(fù)位空心加壓釘內(nèi)固定術(shù)仍有一定缺陷，比如：術(shù)中需嚴(yán)格控制牽引力度和深度，一旦牽引過(guò)度便會(huì)導(dǎo)致跟骨外壁的畸形，最終影響預(yù)后[7-8]。該次研究結(jié)果顯示，雖然A、B 組各臨床指標(biāo)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且3 組優(yōu)良率對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但A 組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B、C 兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B、C 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與宋戰(zhàn)鋒等[9]研究結(jié)果比較接近；進(jìn)一步說(shuō)明了，跗骨竇小切口有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)更為安全、可靠，且有利于促進(jìn)術(shù)后患者關(guān)節(jié)的愈合。

綜上所述，與經(jīng)典“L”型切口復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)、閉合撬拔復(fù)位空心加壓釘內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折的效果相比，跗骨竇小切口有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的效果更為確切，更有利于改善預(yù)后，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。