上海社會辦醫(yī)準入中存在的問題和對策建議

陳珉惺，宋 捷，吳凌放，高廣文，孫明明，金春林，王 潔，徐申蓉，許鐵峰

(1.上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心/上海市醫(yī)學科學技術(shù)情報研究所，上海 200031；2.上海市衛(wèi)生健康委員會，上海 200125；3.上海市社會醫(yī)療機構(gòu)協(xié)會，上海 200040；4.上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會監(jiān)督所，上海 200031；5.上海健康醫(yī)學院，上海 201318)

隨著民眾健康需求的日益提升，社會辦醫(yī)已成為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的重要組成部分，它滿足了多樣化的服務需求，與公立醫(yī)療機構(gòu)一起承擔了定位不同的醫(yī)療服務功能。鼓勵和引導社會辦醫(yī)是政府推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、大力發(fā)展健康服務業(yè)的重要抓手，同時也是優(yōu)化衛(wèi)生資源配置的重要舉措。

2013年《關(guān)于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》(國發(fā)〔2013〕404號)、《關(guān)于加快發(fā)展社會辦醫(yī)的若干意見》(國衛(wèi)體改發(fā)〔2013〕54號)等文件，開始鼓勵社會辦醫(yī)，按照“非禁即入”原則，全面清理、取消不合理的前置審批事項，經(jīng)過科學合理論證后明確并縮短審批時限，減免新設前置審批條件。2015年《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)》(國辦發(fā)〔2015〕14號)明確提出2020年社會辦醫(yī)院每千常住人口床位數(shù)需達1.5張的要求及相關(guān)措施。2017年《關(guān)于支持社會力量提供多層次多樣化醫(yī)療服務的意見》(國辦發(fā)〔2017〕44號)和國務院常務會議進一步深入推動準入制度，要求對社會辦醫(yī)實行一站受理、并聯(lián)審批、網(wǎng)上審批，特別要求不得以任何理由限制符合區(qū)域規(guī)劃和準入資質(zhì)的社會辦醫(yī)機構(gòu)，個體診所設置不受規(guī)劃布局限制影響。2018年《關(guān)于進一步改革完善醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)師審批工作的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕19號)核心內(nèi)容為深化“放管服”改革，二級及以下醫(yī)療機構(gòu)設置審批與執(zhí)業(yè)登記“兩證合一”，釋放了社會辦醫(yī)門檻將大大降低的信號。

以上國家出臺的系列文件，一方面彰顯了國家促進社會辦醫(yī)發(fā)展的決心，并針對市場準入和行政審批環(huán)節(jié)加大改革力度[1，2]；另一方面，由于社會辦醫(yī)的準入環(huán)節(jié)涉及較多部門，仍存在較多政策壁壘。上海近期出臺“照后減證”“浦東社會辦醫(yī)設置指引”等措施進一步釋放了政府促進社會辦醫(yī)的信號，故本文對上海的社會辦醫(yī)準入的政策梳理，了解現(xiàn)有管理模式中存在的問題，并與國內(nèi)先進模式對比分析，從而對上海社會辦醫(yī)管理模式的標準、流程、模式等方面提出優(yōu)化政策建議。

1 上海社會辦醫(yī)政策梳理

上海在國家宏觀政策的積極引導下不斷完善社會辦醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展政策，促進社會辦醫(yī)的發(fā)展。2013年《關(guān)于進一步促進本市社會醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展實施意見的通知》中提出要建成和發(fā)展與上海建設亞洲醫(yī)學中心戰(zhàn)略定位相匹配，與上海經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應的社會辦醫(yī)機構(gòu)。2018年《上海市進一步推進“證照分離”改革試點工作方案》獲得國務院批復并得到了積極支持，在浦東新區(qū)進一步推進“證照分離”改革試點。在醫(yī)療衛(wèi)生改革領(lǐng)域，方案明確提出將改革醫(yī)療機構(gòu)設立審批制度，逐步實現(xiàn)由投資主體自主決定營利性醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)模和床位數(shù)，加快推進電子化注冊管理，免費向醫(yī)療機構(gòu)提供網(wǎng)上登記服務；改革醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊，對在縣級以下醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實行雙執(zhí)業(yè)或多執(zhí)業(yè)范圍注冊；對社會辦醫(yī)療機構(gòu)配置乙類大型醫(yī)用設備取消前置審批，改為按規(guī)劃、標準實行備案管理，加強事中事后監(jiān)管。隨后，《浦東新區(qū)營利性醫(yī)療機構(gòu)設置指引》緊跟出臺，進一步鞏固和深化“證照分離”改革，規(guī)范營利性醫(yī)療機構(gòu)設置審批，提高透明度和可預期性，促進社會力量多元化、多層次辦醫(yī)。不平衡、不充分的醫(yī)療服務供給問題正在逐步得到解決。但總體而言，上海市社會辦醫(yī)療機構(gòu)仍面臨審批準入標準過時、相關(guān)政策不能落地實施的困境。

2 社會辦醫(yī)準入中存在的主要問題

2.1 區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃對社會辦醫(yī)缺乏明確的指標性規(guī)劃

區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃作為政府對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展實行調(diào)控的重要手段，在衛(wèi)生資源配置、衛(wèi)生服務利用等方面都起著十分重要的作用。相比于早期的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，2013年印發(fā)的《上海市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃(2011-2020年)》(滬府發(fā)〔2013〕6號)已充分考慮到社會辦醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的重要角色，提高社會辦醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模床位、診療服務量的占比，促進社會辦醫(yī)療機構(gòu)的質(zhì)量和水平。但整體規(guī)劃中，無論是在資源配置還是就診率、住院率等方面大多未對社會辦醫(yī)療機構(gòu)給出具體性、指標性的規(guī)劃。而社會辦醫(yī)療機構(gòu)的舉辦等相關(guān)事宜又都需要與區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃結(jié)合起來，這使得社會辦醫(yī)療機構(gòu)在準入、布局用地、設備配置等方面都存在困難[3]。區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃如何更好的發(fā)揮合理配置資源的作用，取消行政審批后，什么制度能夠更有效的規(guī)范社會辦醫(yī)醫(yī)療行為、調(diào)動服務積極性，這些問題尚未解決[4]。

2.2 審批流程復雜、信息公開不充分

社會辦醫(yī)療機構(gòu)在設置準入審批過程中需要歷經(jīng)土地獲取、前期審批、施工階段、竣工驗收、證照辦理等階段，涵蓋了包括醫(yī)療機構(gòu)前置準入審批、協(xié)議出讓方案編制、入市核準、土地出讓、合同簽訂、環(huán)境影響評價、建設用地許可、設計監(jiān)理招標、工程規(guī)劃許可、質(zhì)量檢查報告、竣工圖編制、質(zhì)監(jiān)站備案、地名門牌審批、醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可辦理、營業(yè)執(zhí)照辦理等四五十個環(huán)節(jié)，涉及到包括規(guī)土局、環(huán)保局、發(fā)改委、科委、工商局、衛(wèi)健委、建交委、交通委、公共服務局、住建委、民政局地名辦、房管局、質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局、稅務局等三十多個部門委辦局。審批環(huán)節(jié)的平均等待時間在22個工作日，最長審批環(huán)節(jié)等待時間達到90個工作日。并在初次申請審批準入時沒有公開完整的渠道可以充分、清晰了解所有審批事項相關(guān)清單和流程，給社會辦醫(yī)主體造成了極大的困擾和不便。

2.3 監(jiān)管不力造成的社會辦醫(yī)亂象使準入審批更加舉步維艱

相關(guān)部門在監(jiān)管上的滯后，法律法規(guī)制定周期較長帶來的監(jiān)管執(zhí)法依據(jù)滯后、缺乏合理頂層設計帶來的監(jiān)管體系不健全、監(jiān)管隊伍地位不明確帶來的監(jiān)管人力物力保障不足、監(jiān)管機制協(xié)同不足帶來的監(jiān)管效能低下使得當前行政部門的監(jiān)管能力效率明顯跟不上社會辦醫(yī)快速擴展的步伐。此外，由于監(jiān)管存在空白點，有些地區(qū)的社會辦醫(yī)甚至都未被納入正常的醫(yī)療資源管理中，難采取規(guī)范化手段監(jiān)督。

3 國內(nèi)典型地區(qū)經(jīng)驗

3.1 加強鼓勵社會辦醫(yī)發(fā)展的法制支撐

深圳市利用特區(qū)立法權(quán)優(yōu)勢，市人大于2016年出臺全國首部地方性法規(guī)《深圳經(jīng)濟特區(qū)醫(yī)療條例》，在總則中就明確提出了“鼓勵和支持社會力量依法舉辦醫(yī)療機構(gòu)”，規(guī)定了“醫(yī)療機構(gòu)不分投資主體、經(jīng)營性質(zhì)，在醫(yī)療服務準入、社會醫(yī)療保險定點、職稱評定、等級評審、科研教學和學科建設等方面依法享有平等權(quán)利”。

3.2 優(yōu)化上海市社會辦醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展導向

深圳市印發(fā)《深圳市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃(2016-2020年)》(深衛(wèi)計發(fā)〔2017〕28號)和《深圳市醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃(2016-2020年)》(深衛(wèi)計發(fā)〔2017〕25號)，明確該市醫(yī)療機構(gòu)設置“堅持政府主導與市場機制相結(jié)合”的原則，政府在制度、規(guī)劃、籌資、服務、監(jiān)管等方面的承擔責任，維護公共醫(yī)療衛(wèi)生公益性，衛(wèi)生計生部門只擬定全市公立醫(yī)療機構(gòu)的設置規(guī)劃。全面推進醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)開放式發(fā)展，充分發(fā)揮市場機制在優(yōu)化資源配置中的決定性作用，取消社會力量辦醫(yī)的機構(gòu)數(shù)量、床位規(guī)模、選址地點限制。深圳市和浙江省在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃中對社會辦醫(yī)療機構(gòu)千人口床位數(shù)予以指導性規(guī)劃。

3.3 簡化社會辦醫(yī)療機構(gòu)準入的審批流程

浙、深兩地通過制定出臺相關(guān)改革政策、梳理行政審批事項、加強跨部門間信息共享，大幅簡化了社會辦醫(yī)療機構(gòu)準入審批程序。深圳市出臺《深圳市醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)登記辦法》(深衛(wèi)計規(guī)〔2017〕5號)，簡化審批環(huán)節(jié)，將開辦醫(yī)療機構(gòu)的行政許可由設置(即籌建審批)、執(zhí)業(yè)登記兩步，簡化為執(zhí)業(yè)登記一步；優(yōu)化辦事流程，審批時限從原有的2個環(huán)節(jié)75 d，縮短至一個環(huán)節(jié)30 d；減少申請材料，取消可行性報告、驗資證明等材料，新開辦醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)登記只需提交9份材料。

浙江省通過“最多跑一次”改革，不斷梳理精簡、整合優(yōu)化包括醫(yī)療機構(gòu)準入審批在內(nèi)的各項行政審批事項，大幅縮短辦理時限，部分事項實現(xiàn)“零上門”或即辦件。通過對衛(wèi)生計生全系統(tǒng)現(xiàn)存業(yè)務經(jīng)辦系統(tǒng)進行全面梳理，實現(xiàn)全省醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)師和護士電子化注冊系統(tǒng)與浙江政務服務網(wǎng)對接，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)師、護士人員注冊業(yè)務的網(wǎng)上申請、受理、審核、公示一站式服務，極大減低了醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護人員辦事成本、提高辦事效率。此外，浙江省部分區(qū)縣已享受到二級以下醫(yī)療機構(gòu)的設置審批與執(zhí)業(yè)登記實施“兩證合一”帶來的便利。在對醫(yī)療機構(gòu)的設置審批與執(zhí)業(yè)登記實施“兩證合一”的同時，相關(guān)衛(wèi)生行政部門切實履行法定監(jiān)管職責，推行“雙隨機一公開”監(jiān)管模式，加強事中事后監(jiān)管，主動接受社會監(jiān)督，凈化醫(yī)療服務市場[5]。

4 優(yōu)化社會辦醫(yī)準入相關(guān)政策建議

4.1 逐步放寬社會辦醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)劃限制

醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃是對醫(yī)療服務資源進行整體性、長期性的綜合考量，針對社會辦醫(yī)機構(gòu)需將限制型規(guī)劃逐步轉(zhuǎn)化為指導型。針對當前醫(yī)療服務規(guī)劃制定和執(zhí)行中隨意性、隨機性、主觀性大等問題，在規(guī)劃編制上，應增加規(guī)劃前研究，提高規(guī)劃編制的科學性。在規(guī)劃內(nèi)容上，應減少對非基本醫(yī)療服務和小型診所的限制[4]。先行放開有一定品牌、一定規(guī)模的社會辦醫(yī)療機構(gòu)、全科診所和中醫(yī)診所規(guī)劃的限制，逐步取消床位規(guī)模、具體數(shù)量、地點限制和選址要求?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的設置徹底放開，打破規(guī)劃布局限制，實行市場調(diào)節(jié)。不再將醫(yī)療機構(gòu)等級、床位規(guī)模等作為配置大型設備的前置條件。在浦東新區(qū)試行社會辦醫(yī)取消乙類大型醫(yī)用設備審批制改為備案制的基礎上，逐步探索在全市推開。此外，在區(qū)域規(guī)劃中應根據(jù)不同社會辦醫(yī)機構(gòu)類型，制定機構(gòu)準入的禁止進入?yún)^(qū)、警示進入?yún)^(qū)、一般進入?yún)^(qū)、建議進入?yún)^(qū)[6]，對其進行明晰科學的引導。

4.2 制定和公開審批基本流程和事項清單

制定明晰的社會辦醫(yī)療機構(gòu)跨部門審批的基本流程和事項清單，內(nèi)容包括各審批事項、流程關(guān)系及審批事項的受理部門、法律法規(guī)依據(jù)、受理條件、審查要求、辦理過程、辦理時限、需要提交的材料目錄和申請書示范文本等。在辦事服務窗口及政務網(wǎng)站公開社會辦醫(yī)療機構(gòu)跨部門審批基本流程和事項清單，有關(guān)部門要公開本部門負責審批的事項清單。衛(wèi)生行政部門要積極承擔行業(yè)主管部門職責，主動公開社會辦醫(yī)的規(guī)劃預留空間、發(fā)展支持政策、審批改革措施、衛(wèi)生領(lǐng)域相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定等信息，提供社會辦醫(yī)綜合服務指南。各有關(guān)部門應暢通咨詢渠道，及時向社會辦醫(yī)療機構(gòu)提供本部門審批事項的政策咨詢。

4.3 推進市場準入審批制度改革

簡化社會辦醫(yī)的審批流程，取消無法定依據(jù)的前置條件或證明材料，壓縮審批時限。二級及以下醫(yī)療機構(gòu)的設置審批和執(zhí)業(yè)登記實施“兩證合一”，實行直接執(zhí)業(yè)登記。完善醫(yī)療技術(shù)備案制度，取消醫(yī)療機構(gòu)等級要求，重點審核醫(yī)師執(zhí)業(yè)資質(zhì)和能力。診所診療科目可以根據(jù)實際需求設置。推進和落實中醫(yī)診所備案管理。鼓勵發(fā)展共享醫(yī)療服務模式，對共享醫(yī)技服務的醫(yī)療機構(gòu)相應科室設置和設施不做硬性要求。取消社會辦醫(yī)購置乙類大型醫(yī)用設備的審批，實行備案制。鼓勵具有一定規(guī)模的社會辦醫(yī)療機構(gòu)開展品牌化、連鎖化經(jīng)營，探索建立連鎖經(jīng)營醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)護人員統(tǒng)一注冊登記制度，簡化醫(yī)技科室設置和設施要求。優(yōu)化中外合資合作醫(yī)療機構(gòu)審批，探索建立市區(qū)、部門間審批快捷通道。

4.4 加強多部門聯(lián)合審批、優(yōu)化流程

加強部門間工作配合，提高信息共享水平，做好前后置審批事項、并聯(lián)審批事項之間的工作銜接，避免審批互為前置問題。在現(xiàn)有現(xiàn)場辦理、網(wǎng)上受理的基礎上，加快實施“互聯(lián)網(wǎng)+政務服務”，大力推進市場準入環(huán)節(jié)的電子化注冊工作，在目前醫(yī)療機構(gòu)審批事項與官方網(wǎng)上政務大廳業(yè)務對接的基礎上，逐步實現(xiàn)已執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構(gòu)全程網(wǎng)上辦理相關(guān)業(yè)務，最終實現(xiàn)新申請醫(yī)療機構(gòu)審批全程網(wǎng)上辦理，全面實現(xiàn)本市醫(yī)療機構(gòu)審批“見面不超過一次”。進一步完善醫(yī)療機構(gòu)審批制度，整合內(nèi)部審批流程，減少層級環(huán)節(jié)，縮短審批時限，將醫(yī)療機構(gòu)審批時限壓縮至法定時限的2/3。

4.5 強化事中事后監(jiān)管

弱化事前審批的基礎是強化事中事后監(jiān)管。需進一步完善醫(yī)療服務監(jiān)督執(zhí)法體系，建立與“寬進嚴管”相適應的社會辦醫(yī)療機構(gòu)事中事后綜合監(jiān)管機制，運用信息化手段，全面實施誠信管理、分類監(jiān)管、風險監(jiān)管、聯(lián)合懲戒、社會監(jiān)督“五位一體”為基礎的事中事后監(jiān)管。推進智慧監(jiān)管體系建設，將信息化建設水平納入社會辦醫(yī)設立標準中，提高監(jiān)管效率，將社會辦各級各類醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)接入衛(wèi)生信息化管理平臺，并作為機構(gòu)、醫(yī)師執(zhí)業(yè)資質(zhì)審批的信息來源，推動監(jiān)管部門間實現(xiàn)信息共享。繼續(xù)推進醫(yī)務人員CA認證，實現(xiàn)醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)各環(huán)節(jié)可信身份、可信數(shù)據(jù)、可信行為和可信時間等信息獲得，實現(xiàn)對醫(yī)務人員關(guān)鍵環(huán)節(jié)執(zhí)業(yè)行為的動態(tài)監(jiān)管。建立衛(wèi)生、醫(yī)保、工商、民政、食藥監(jiān)、質(zhì)監(jiān)、公安等多部門聯(lián)合監(jiān)管機制[7]。強化社會共治與行業(yè)自律管理，落實行政相對人主體責任，鼓勵社會公眾參與行業(yè)監(jiān)督，發(fā)展社會辦醫(yī)療機構(gòu)行業(yè)組織，支持行業(yè)協(xié)會制定推廣服務團體標準和企業(yè)標準，推行服務承諾和服務公約制度[8]。構(gòu)建市場退出機制，建立并完善醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為積分管理和黑名單制度，強制嚴重違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)退出醫(yī)療服務市場。