云南省出生缺陷、先天性心臟病流行趨勢與全國的比較分析

沈建華，張笑男，仇賽云，劉錦桃

(1.云南省健康發展研究中心，云南 昆明 650100；2.云南省婦幼保健院，云南 昆明 650051)

出生缺陷是中國嬰兒發病、致殘與死亡的主要原因之一，嚴重影響出生人口素質[1]。《全國出生缺陷監測》被列為國家“七五”攻關課題之一，1986年10月由原華西醫科大學牽頭在原衛生部領導下，在全國29個省(區市)945所醫院開始了此項工作。云南省于1986年10月組織省市地級35個醫院參加監測工作，監測對象為住院分娩的圍產兒。本文對全國和云南省部分年份圍產兒中發生出生缺陷患兒的資料進行回顧性分析，了解全國和云南省常見出生缺陷類型及變化趨勢，探討出生缺陷中先天性心臟病發生率增高的影響因素，為出生缺陷、先天性心臟病的防控干預提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文出生缺陷、先天性心臟病相關數據來源于全國婦幼衛生監測網[2，3]、云南“三網監測”和年報數據。部分數據來源于我國南、北方4省30個縣(市)圍產保健監測系統與出生缺陷監測系統[4]。由于本研究的目的是對云南省和全國的出生缺陷、先天性心臟病流行趨勢進行比較分析，不直接在個別年份間進行比較，故本研究收集數據的年份沒有一一對應的嚴格要求。

1.2 統計分析方法

使用SPSS 15.0軟件對數據進行整理，將全國先天性心臟病省市發生率作系統聚類分析和逐步回歸分析，用PEMS 3.0軟件作升降趨勢檢驗。

2 結果

2.1 出生缺陷總體發生趨勢

2.1.1 全國總體發生趨勢

1996-2010年全國出生缺陷發生率最低為1996年的87.34/萬、最高為2010年的149.1/萬，經升降趨勢檢驗(Cox-stuart)，出生缺陷發生率呈逐年上升趨勢(P<0.01)。1996-2004年，農村出生缺陷發生率高于城市，但2005年后開始低于城市，見表1。

表1 全國出生缺陷總體發生情況

2.1.2 云南省發生趨勢

云南省1989-2002年出生缺陷發生率呈波浪式下降，2003-2004年有所上升，2005-2007年逐年下降，2008-2010年又直線上升。經趨勢卡方檢驗，云南省出生缺陷發生率總體隨時間的推移而上升(趨勢χ2=6.054，P=0.014)，見表2。

表2 云南省出生缺陷總體發生情況

注：由于年代久遠，部分數據缺失，下同。

2.2 出生缺陷類型及順位趨勢

2.2.1 全國趨勢

2005-2014年，全國出生缺陷的主要病種是：先天性心臟病、多指/趾、總唇裂、外耳其他畸形、N管缺陷、腦積水等，前五位疾病順位歷年不盡相同，但2005-2014年先天性心臟病(先心病)均上升為第一病種，2010-2014年先天性心臟病發生率為42.66/萬。先天性心臟病發生率逐年上升，由2005年的23.96/萬上升至2014年為52.06/萬，9年間增加了117.3個百分點，增長了兩倍。第二位為多指/趾；第三位除2000年為神經管畸形(N管缺陷)外，均為總唇裂，詳見表3。

表3 全國主要出生缺陷病種及順位

2.2.2 云南省趨勢

云南省在1992年及以前，出生缺陷以唇腭裂、多指趾、馬蹄內翻等為主。先天性心臟病1996年首次進入出生缺陷前五位病種，2007年上升為第四位，2008年上升為第三位；2009年之后已穩居第一位。云南省2010-2014年先天性心臟病發生率為66.2/萬，高于全國水平，見表4。

表4 云南省主要出生缺陷病種及順位

2.3 全國各省(市、區)先天性心臟病發生率及第1位病種

2014年，浙江、廣東、陜西、湖南和云南等5個省先心病發生率最高，除貴州、江蘇和青海等3個省外、其他27個省市區出生缺陷發生類型先心病均為第一位病種。經系統聚類分析，各省(市、區)先心病發生率以5為標尺時，可分為三類：浙江省和廣東省為最高一類，湖南、陜西、內蒙古、云南和福建等5省為一類，其他各省市區為一類，見表5。

表5 2014年全國各省(市、區)先天性心臟病發生率及第一位病種 (1/萬)

2.4 先心病發生率的影響因素分析

以各省(市、區)先心病的發生率為因變量，以海拔、緯度和2010年的人均國民收入(GDP)為因變量作線性逐步回歸分析。結果顯示：各省市區發生率與海拔呈負相關(r=-0.231，P=0.11)；與緯度呈負相關(r=-0.392，P=0.01)；與GDP呈正相關(r=0.166，P=0.190)。經逐步回歸分析發現，只有緯度進入方程，海拔和GDP剔出方程，其復相關系數r=0.392，決定系數R 2=0.154，P=0.032。

3 討論

3.1 全國和云南省出生缺陷總體呈上升趨勢

1996-2010年全國出生缺陷發生率最低為1996年的87.34/萬、最高為2010年的149.1/萬，經升降趨勢檢驗(Cox-stuart)，出生缺陷發生率呈逐年上升趨勢(P<0.01)。云南省1989-2002年出生缺陷發生率呈波浪式下降，2003-2004年有所上升，2005-2007年逐年下降，2008-2010年又直線上升。經趨勢卡方檢驗，云南省出生缺陷發生率總體隨時間的推移而上升(趨勢χ2=6.054，P=0.014)。出生缺陷的影響因素是多樣而復雜的，既可由遺傳致畸因素引起，也可由環境致畸因素引起，而更多的由遺傳因素與環境因素交互作用所致，大約有65%的出生缺陷是由遺傳及環境致畸因素相互作用或其他不明原因所導致的[5]。近年來，加強出生缺陷監測工作的管理和質量控制，監測體系逐步完善，減少了出生缺陷的漏報率，而且由于高齡產婦增多、環境污染、使得暴露于出生缺陷危險因素的機會逐步增多，導致出生缺陷的發生率增高。

3.2 先天性心臟病在出生缺陷中處于上升趨勢

全國2005-2014年先天性心臟病(先心病)上升為第一病種，2010-2014年先天性心臟病發生率為42.66/萬。先天性心臟病發生率逐年上升，由2005年的23.96/萬上升至2014年為52.06/萬，9年間增加了117.3個百分點，增長了兩倍；云南省在1992年及以前，出生缺陷以唇腭裂、多指趾、馬蹄內翻等為主。先天性心臟病1996年首次進入出生缺陷前五位病種，2007年上升為第四位，2008年上升為第三位；2009年之后已穩居第一位。云南省2010-2014年先天性心臟病發生率為66.2/萬，高于全國水平。

3.3 神經管畸形明顯下降

據統計，我國是神經管缺陷的高發國家，也是我國最常見的出生缺陷。主要表現為無腦兒、腦膨出、腦脊膜膨出、脊柱裂等[6]。2006年衛生部在出生缺陷高的6個省開展了《增補葉酸預防神經管缺陷項目管理方案》；2009年《關于實施國家重大公共衛生服務項目的有關要求》讓婦女在孕早期服用有葉酸的多種維生素，全國神經管畸形明顯下降。本研究結果顯示，神經管畸形2000年為第三位，2005-2009年降至第四位，2010年降為第五位。

3.4 先天性心臟病影響的地理因素分析

相關報道認為，先天性心臟病的原因多種，包括遺傳、環境因素、孕早期病毒感染等。現代醫療技術的廣泛應用和醫療設備的完善使早產兒的成活率增高，而早產兒發生先天性心臟病的風險較高[7]。本研究對先天性心臟病的影響的地理因素(海拔和緯度)進行了分析，結果顯示：先天性心臟病發生與緯度呈負相關，即表示隨著緯度的增加，先天性心臟病發生率較低，緯度低的地區先天性心臟病發病率高，如廣東省和浙江省緯度偏低，先天性心臟病發病率高，但貴州省的先天性心臟病也較低。但本研究表明，先天性心臟病發生率與海拔無相關性，與劉瑞昌等[8]調查結果不同，劉瑞昌等調查發現青海玉樹地區(海拔高度4068～5188m)先天性心臟病患病率高達13.8‰，顯著高于西寧地區的7.1‰(海拔2261m)，也明顯高于海西地區8.1‰(海拔3050m)。要弄清楚先天性心臟病的發生與海拔的關系，還需開展一次全國性的流行病學調查。

3.5 建議

出生缺陷的發生受遺傳因素及環境因素的影響[9]，且出生缺陷種類繁多，要實現有效的控制，需涉及到多個學科、多個部門的協同協作用[10]。針對個別出生缺陷出生率仍有上升的勢頭，應積極探索各類出生缺陷主要的致病機制，繼續加強對出生缺陷監測工作，進一步明確及量化相關影響因素，深入研究環境和遺傳因素對出生缺陷的作用機制，加強孕前優生遺傳咨詢和孕前保健工作，對孕期暴露于危險因素的人群進行重點篩查。同時，應加強婦幼衛生健康教育的宣教，使重點人群自覺參與出生缺陷防治以減少出生缺陷的發生。