鈍針穿刺內瘺技術應用于血液透析患者的護理體會

李 冰 歐淑貞 晏 倩 葉建珍

廣東省東莞市黃江醫院血液透析中心，廣東東莞 523750

據國內外指南與專家共識表明，自體動靜脈內瘺是行血液透析治療的患者的首選透析通路[1]，被稱為維持血液透析患者的“生命線”。內瘺的成功穿刺可以令患者血流量保持充足，是確保透析充分的基礎[2]。內瘺具有一定的使用期限，其期限的長短取決于手術技巧、血管條件等[3]，其中內瘺的穿刺方法是關鍵因素之一，不恰當的穿刺會增加內瘺血管的損傷，導致血管瘤、狹窄等并發癥的發生率提高，從而縮短內瘺的使用壽命[4]。目前，動靜脈內瘺的主要穿刺方法有繩梯法、區域法以及鈍針扣眼法，其中鈍針扣眼法越來越被臨床所廣泛應用。鑒于此，本研究就鈍針穿刺內瘺技術應用于血液透析患者的效果展開如下探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2017 年3 月～2019 年2 月期間于我院進行血液透析的100 例患者作為觀察對象。納入標準：（1）透析齡≥6 個月者；（2）經倫理協會批準者。排除標準：（1）伴有惡性腫瘤者；（2）內瘺已感染者；（3）具有長期激素、免疫抑制劑藥物應用史者。根據使用的穿刺法來將其分為繩梯法穿刺組（49 例）、鈍針穿刺組（51 例）。其中，繩梯法穿刺組男25 例，女24 例；年齡27 ～70 歲，平均（52.7±1.2）歲；疾病類型：高血壓腎病12 例，多囊腎9 例，慢性腎小球腎炎16 例，糖尿病腎病12 例。鈍針穿刺組男25 例，女26 例；年齡26 ～70 歲，平均（52.0±1.2）歲；疾病類型：高血壓腎病13 例，多囊腎8 例，慢性腎小球腎炎15 例，糖尿病腎病15 例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

繩梯穿刺組患者予以繩梯法進行穿刺，即選取患者兩條粗直的血管，根據其內瘺的實際情況以繩梯式確定3 ～5個等距（0.5～1.0cm）排列的穿刺點；進行透析穿刺時，順序依照近心段向遠心段或從遠心段至近心段穿刺；當所有穿刺點已經依照順序使用過1 次后，則重新回到第一個穿刺點開始新一輪。

鈍針穿刺組患者予以鈍針扣眼穿刺法進行穿刺，即護士依據三同原則使用25mm 的16GJMS 穿刺銳針進行穿刺，經8 ～10 次皮下穿刺后形成完整的皮下隧道；在即將進行下一次穿刺時首先使用碘伏消毒針眼兩遍，再用無菌生理鹽水紗塊外敷針眼10 ～20min，再用穿刺自帶的去痂器輕輕剔除針眼所覆蓋的血痂，再次碘伏消毒兩遍，然后再使用25mm 的16GJMS 穿刺鈍針沿隧道進行穿刺；針尖斜面朝向上的方向進針，針頭平緩在隧道中推進；透析結束后，使用無菌紗布覆蓋穿刺點，使用指壓方式進行止血。告知患者在24h 內保持穿刺點干燥，每日定時監測患者的體質量、血量與尿量，嚴格限制患者飲水；避免患者觸碰、刮蹭到創面。

1.3 觀察指標

本研究根據穿刺點滲血率、穿刺失敗率、疼痛視覺模擬（VAS）評分、透析間血流量、拔針按壓時間、并發癥發生率以及護理滿意度評分來評估護理效果[5]。

1.4 統計學處理

采用SPSS20.0 統計學軟件對數據進行分析處理，計量資料用（）表示，采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者穿刺點滲血率、穿刺失敗率比較

經護理，鈍針穿刺組的穿刺點滲血率與穿刺失敗率均明顯低于繩梯穿刺組，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患者穿刺點滲血率、穿刺失敗率比較[n（%）]

2.2 兩組患者VAS評分、透析間流血量、拔針按壓時間以及護理滿意度評分比較

經護理，鈍針穿刺組的VAS 評分明顯低于繩梯穿刺組，其護理滿意度評分明顯高于繩梯穿刺組，拔針按壓時間明顯短于繩梯穿刺組，差異有統計學意義（P ＜0.05）；兩組的透析間血流量差異無統計學意義（P ＞0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS評分、透析間流血量、拔針按壓時間以及護理滿意度評分比較

表2 兩組患者VAS評分、透析間流血量、拔針按壓時間以及護理滿意度評分比較

2.3 兩組患者并發癥發生率比較

經護理，鈍針穿刺組的并發癥發生率明顯低于繩梯穿刺組，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率比較[n（%）]

3 討論

血液透析是終末期腎病患者進行腎臟替代治療的重要手段，血管通路的質量決定了透析質量，是透析治療的基本保障[6]。但長期進行血液透析的患者都需要面臨一個問題，即自身血管條件問題。繩梯穿刺法需要在病患有限的前臂距離內每次呈繩梯狀更換穿刺點，雖然該方法相比區域法的并發癥發生率較低，但對內瘺血管的長度要求較高，因此具有一定的局限性[7]；同時，每次更換新的穿刺點會給患者帶來較大的疼痛，導致患者的依從性與舒適度較低[8]。

本研究結果顯示，經護理，鈍針穿刺組的穿刺點滲血率與穿刺失敗率均明顯低于繩梯穿刺組，差異有統計學意義（P ＜0.05）；鈍針穿刺組的VAS 評分明顯低于繩梯穿刺組，差異有統計學意義（P ＜0.05）；其護理滿意度評分明顯高于繩梯穿刺組，差異有統計學意義（P ＜0.05）；拔針按壓時間明顯短于繩梯穿刺組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組的透析間血流量差異無統計學意義（P ＞0.05）；鈍針穿刺組的并發癥發生率明顯低于繩梯穿刺組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。這說明相比于繩梯法穿刺，鈍針穿刺技術具有更高的成功率與安全性，同時還可以顯著降低患者的疼痛感。這是因為鈍針穿刺法具有以下優點：（1）傷害性低：鈍針的設計結構為不具有切割面的橢圓形針頭，因此在進針過程中不會額外割傷隧道，能夠較好的保護血管穿刺點，令扣眼穿刺得以順利進行[9]；同時，鈍針扣眼穿刺的每次穿刺方向、角度以及部位幾乎相同，長此以往即可在穿刺點、皮下以及血管間形成一條相對固定的通道，而鈍針則可順著隧道緩慢捻轉把針送入血管，因此對血管的損傷可降至最低，機體不易滲血[10]。（2）舒適度：鈍針穿刺給患者帶來的疼痛感明顯比繩梯法穿刺要低，既減輕了患者的痛苦，又避免了患者因疼痛而產生的體動，降低了血管意外刺破的幾率，進而減少護患矛盾，增加了患者對治療的信任感[11]。（3）可操作性強：血管條件較差的患者，一但隧道成熟后改用鈍針扣眼法進行穿刺，低年資的護理人員也可輕松完成穿刺，提高了穿刺的成功率[12]，對降低骨干護士的工作量，提高總體工作效率具有明顯效果。但需要注意的是，建議初次穿刺應安排高年資的護士，并在3 個月內固定同一名護士進行穿刺，按病例記錄的穿刺點、穿刺角度、穿刺方向進行，利于隧道形成[13-14]。總之，對于動靜脈內瘺血管較短、充盈不佳或糖尿病、血管鈣化的患者，以及等待腎移植、對內瘺美觀度具有不安的患者，扣眼穿刺法皆可成為首選。此外，日常需要指導患者學習內瘺自我護理知識，如透析當天清晨以溫水清洗穿刺手臂以軟化血痂，透析結束后24h 內保持針眼處干燥、清潔，如果有潮濕現象則應立即用碘伏棉簽涂抹；囑咐患者不可私自剝除血痂，降低感染發生率[15]。護理人員還幫助患者掌握自身扣眼穿刺基本信息（如穿刺點位置、手臂擺放角度與姿勢等），如此一來患者可在穿刺時主動提供信息給每位穿刺者，讓不同穿刺者可以快速了解患者扣眼穿刺信息，便于操作的順利開展。

綜上所述，鈍針穿刺內瘺技術在血液透析中的應用可以顯著緩解患者治療期間的疼痛情況，有效保護血管，提高血液透析的安全性，進而提高患者對護理的滿意度，因此建議將該法進行臨床推廣。