健康中國戰略背景下家庭醫生簽約服務現狀研究

張霄艷 胡雨頔 王雨璇

摘 要：在生活水平穩步提升的今天，“健康”已經成為人類生活中的關鍵熱詞與重要理念。習近平總書記在黨的十九大報告中明確指出：“要實施健康中國戰略，要為人民群眾提供全方位、全周期的健康服務，加強基層醫療衛生服務體系和全科醫生隊伍建設。”深入透徹研究中國家庭醫生的簽約服務模式，關鍵在于要掌握其現狀及困難，為家庭醫生簽約服務模式的推廣提供科學的建議，這將有利于為我國家庭醫生簽約服務模式的改革提供客觀理論依據。

關鍵詞：家庭醫生簽約服務;現狀分析;對策研究

中圖分類號：R197.1 ? ? ? ?文獻標志碼：A ? ? ?文章編號：1673-291X（2019）33-0190-03

“家庭醫生”又稱“全科醫生”，是健康管理服務的主要提供者。家庭醫生有資格為其服務家庭的每一個成員提供連續性和綜合性的照顧、健康狀態的維持和疾病的預防服務，源于其具有相對獨特的態度、專業的醫學技能及醫療知識。其概念起源于18世紀的歐美地區。家庭醫生承擔著社會健康管家的責任，作為大眾健康的管理者，是居民健康的守門人和代理人。家庭醫生團隊可以為其服務的居民提供六位一體的基本醫療衛生服務，包括預防服務、醫療服務、保健服務、康復服務、健康教育服務與計劃生育技術指導服務六項內容，以及包括基本公共衛生服務的主體內容項目與規定的其他公共衛生服務和針對性的健康管理服務。家庭醫生是一項惠民項目，也是當前大熱的民生問題。

近幾十年來，在全科醫生的基礎上，我國家庭醫生作為醫療改革及民生問題的關鍵熱詞，被逐步提上改革、創新發展的日程，而在我國家庭醫生熱潮的背景下，迫切需要一套完善的、合理的家庭醫生制度，由專業醫學人員制定相關規范及指南，擴大家庭醫生隊伍建設，培養人才，滿足國內家庭醫生需求與供給的平衡。

一、我國家庭醫生簽約服務概況

我國是已步入相對平穩發展階段的大國，在國家經濟水平較高的基礎上，國民健康保障就成為了國家進步與否的衡量標準之一?；诖?，我國現有醫療體系對家庭醫生這一新概念進行了探索，發展國內家庭醫生簽約服務模式。

1.家庭醫生簽約服務的背景。我國是人民當家做主的國家，人民當家做主即以人民為國家發展的重要底線，為人民服務需要切實提升人民的幸福感，關注保障熱點民生問題。醫療改革作為熱點民生問題，關系到人民的生老病死，在歐美等發達地區，家庭醫生簽約服務模式范圍持續擴大，熱度及普及量呈上升狀態。同時，“健康中國”戰略被習近平總書記在2017年的十九大報告中以治國理政方針理論的形式被提出，報告中要求，“完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位、全周期健康服務;深化醫藥衛生體制改革，全面建立中國特色基本醫療衛生制度、醫療保障制度和優質高效的醫療衛生服務體系，健全現代醫院管理制度;加強基層醫療衛生服務體系和全科醫生隊伍建設?！庇袑W者根據報告內容指出：“醫療衛生系統面臨的最根本的矛盾，是人民日益增長的醫療服務需求與有限的衛生醫療資源之間的矛盾?！贬t療衛生系統的供需問題已然成為決定我國醫療政策實施效果的一大重要因素，家庭醫生簽約服務制度作為分級診療的關鍵一步，是醫改背景下我國醫療制度的一大革新和進步，在醫療衛生系統的現狀下，合理的家庭醫生簽約服務模式有助于緩解醫療資源供需不平衡的現狀，推動醫療改革的進程，積極順應世界醫療發展趨勢。

2.家庭醫生簽約服務發展歷程。2006年，“以社區、居民和家庭為服務對象，以主動服務和上門服務為主，進行診療服務”的理論在《國務院關于發展城市衛生服務的指導意見》中被提出。2007年，我國首個社區衛生服務改革的先行試點區誕生于上海市長寧區，經過試點的一系列摸索，家庭責任醫生制度和家庭醫生服務這兩個新理念被首次提出。一年后，山東省青島市制定了讓居民根據平等、自愿的雙重原則，與社區基層醫療機構簽訂《基本醫療保險社區家庭醫生聯系人服務協議》的家庭醫生聯系人制度。同年，我國其他個別地區開始對家庭醫生簽約服務模式進行試點、探索。2010年，上海市對長寧、浦東、徐家匯等地的試點進行總結，并對家庭醫生簽約服務模式進行了全市推廣，2011年將其作為上海市醫療改革的五大基礎性工程之一。同年，家庭醫生簽約服務模式試點工作被列入北京市醫療改革發展計劃，東城區、西城區及豐臺區開始著手進行試點工作并取得一定成效，隨后，在背景全市對家庭醫生簽約服務制度開展大力推廣項目。我國在2012年平均每萬人擁有1.2名家庭醫生，共計有在職全科醫生10.9萬。從以上數據來看，試點起步階段是我國家庭醫生團隊簽約服務模式的現狀，具體表現在醫務人員的數量與患者需求量不對等，隨著家庭醫生簽約服務在全市、全省、全國的普及、推廣，還會出現更嚴重的醫務人員與居民供需嚴重不平衡的情況?；诖?，2016年6月，國務院醫改辦、國家衛生計生委等七部門聯合出臺《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》（以下簡稱《意見》），家庭醫生簽約服務的發展被制定了明確的目標，同時，從國家戰略層面肯定并大力支持家庭醫生的發展?！兑庖姟分刑岢觯骸?016年將在200所公立醫院綜合改革試點城市開展家庭醫生簽約服務，計劃在2020年實行全覆蓋?！?017年10月22日，國家衛計委主任李斌在十九大新聞中心記者招待會上介紹：“十八大以來，我國深化醫藥衛生體制改革取得了重大階段性成效，初步建立了分級診療體系，以基層為重點配置醫療資源，80%以上的居民15分鐘以內就可以到達最近的醫療點，家庭醫生簽約服務已覆蓋4.3億人?！?/p>

二、我國家庭醫生簽約服務模式現狀

我國家庭醫生簽約服務模式的形式大體上分為兩種：

1.養老院等福利機構簽約。這種形式的簽約主要針對居住在養老院等福利機構的居民，以養老院為例，養老院設置專門的醫療衛生室，用來治療老人的常見性、多發性疾病，住進養老院的老人們自動與養老院簽訂家庭醫生協議，養老院定時組織老人們進行體檢，排查病情隱患。但該項服務還未進行普及，體系不完善。以咸寧市社會服務中心為例，該中心下設養老院的醫務室軟硬件設施相對落后，目前只能提供開藥的基礎服務，距成熟的家庭醫生簽約服務模式還有很大差距。

2.居民區自主簽約。該形式的簽約權由居民自己掌握，居民可選擇簽約或不簽約，居民區的家庭醫生即我們熟知的基層醫療機構的醫生。調查發現，我國居民對家庭醫生的知曉程度極低，78%的受訪者不了解或不知道家庭醫生簽約服務模式，多數家庭醫生會主動向管轄區域內居民普及家庭醫生知識，居民可自行選擇簽約，少數醫生并未向患者解釋說明家庭醫生簽約服務模式的具體內容。居民區的家庭醫生簽約僅針對戶籍在本轄區內的、持有醫保的居民，而流動人口、租戶、貧困人口等由于戶籍、財產狀況等原因，均未與社區家庭醫生進行簽約服務。

根據調查走訪，可以推斷出，在中國，家庭醫生簽約服務模式還有很長一段路要走。從政府、醫療資源兩方面分別來看：一是政府。習近平總書記在十九大報告中著重強調“健康中國”戰略，強調進行醫療改革，提高全科醫生占比，但各級政府對家庭醫生簽約服務模式的宣傳普及力度遠遠不夠，中央文件指令與下級政府的著手實行出現了嚴重脫節，家庭醫生簽約服務模式的發展比預計遲緩，各地政府對家庭醫生簽約服務模式這一體制的工作做得不到位。二是醫療資源。我國醫療資源供需產生了極大的不平衡（見下圖）。由下圖可知，在我國，?？漆t院的供給量處于左圖金字塔頂尖，即供給量最少，我國居民在發現病情后會首選?？漆t院，?？漆t院的需求量最大，出現了嚴重的供需不平衡現象。由于地區區域大小限制，地區醫院的供給相對平衡。在提倡家庭醫生的當今社會，居民對家庭醫生了解極少，因此家庭醫生的需求量相對其供給量也產生不平衡。

在我國，醫療行業面臨供需不平衡的現象，具體體現在以下方面：一是家庭醫生簽約服務制度缺乏長效機制，使服務質量偏低;二是醫療人力資源不足，缺乏優秀的全科醫生;三是設備、藥物資源不足，不能滿足居民的醫療需求;四是經費不足，缺乏激勵機制;五是社區宣傳力度不夠，居民對家庭醫生簽約服務制度認知不足。

具體體現在，我國人口基數大，大多數居民在生病時首選三甲醫院，而三甲醫院中多為專科醫生，“僧多粥少”，看病難。同時，我國對專科醫生的培養力度較大，因此專科醫生的數量遠多于全科醫生，這就導致家庭醫生這一“全科群體”數量更少，?？漆t生更專業，公信力更強，而家庭醫生被扣上“醫術不精”的帽子。目前，我國正在大力培養全科醫生人才團隊，提高家庭醫生職業公信力，緩解大醫院看病排隊的問題，將患者分流到各區家庭醫生管轄地。調查數據顯示，除患者癱瘓、患者主動要求等特殊情況，我國家庭醫生團隊基本無法實現歐美地區上門問診的服務。因此，我國的家庭醫生簽約服務模式實施推廣還要走一段長路。

三、我國家庭醫生簽約服務完善對策

目前，我國的家庭醫生簽約服務模式總體有著資源少、需求大、知曉度及普及度低的現狀，中央頒布“健康中國”等利民政策支撐家庭醫生的發展，但各地的發展情況參差不齊，呈現“高開低走”的特點。因此，各級政府應積極探索，為我國家庭醫生簽約服務模式制定配套的優化政策。

1.網格化管理。我國的社區、村落以群劃分，在城區，以街道為劃片的依據，每個街道下設有基層醫療機構，家庭醫生坐診，社區居民可就近就診;在鄉村地區，村委會以村落設置村醫療衛生站，負責為村民看病。同時，城鄉兩地的家庭醫生團隊對轄區內居民身體素質、狀況進行登記了解，對長期有需求、身體（半）自理的居民進行定時上門治療服務，既保證大多數居民可以“出門15分鐘就能看病”，又能為特殊患者提供一對一服務。

2.提升家庭醫生群體的地位與待遇。在我國，現有的家庭醫生簽約服務模式面臨的最大問題即供需嚴重不平衡，其中一重要原因就是全科人才過少，居民不得不去三甲醫院掛?？铺?其二是家庭醫生在傳統觀念中地位低、待遇差，醫療人員不愿轉型做家庭醫生。相對大病病患而言，大多居民去醫院是為了看常見病，打點滴、開藥即可，而基層家庭醫生數量少，并不能滿足居民的基本需要。目前我國出臺了醫改政策，提出要擴大我國家庭醫生規模，同時將家庭醫生簽約服務模式普及化，提高家庭醫生的占比、地位與待遇。

3.設立專門學科，培養素質高、技術強的家庭醫生隊伍。我國現有的家庭醫生其實是各三甲醫院的醫生在社區輪流坐診，因缺乏完善的體系，醫務人員水平參差不齊，公信力不高。為解決這一問題，中央提出要針對家庭醫生隊伍進行統一培訓，提高醫療水平，培養一大批優秀的全科家庭醫生，編制專門的家庭醫生團隊，讓居民醫得放心。

四、結論

隨著經濟全球化的發展，各國之間文化互相包容，互相學習，汲取經驗教訓，共贏發展，“家庭醫生簽約服務”這一概念已從相對發達的西方國家傳入我國。

家庭醫生簽約服務模式旨在做好為居民普及公共衛生預防知識、日常病癥快速就診、優惠體檢套餐（核磁共振、B超彩超等），以及與上級大醫院做好及時的“上送下轉”（“上送下轉”：家庭醫生無法提供治療服務時，及時將病人送入對口的大型醫院，病人病情得到抑制后，大型醫院將病人轉給家庭醫生，由家庭醫生對病人做后期的康復治療）服務。

我國對家庭醫生簽約服務模式的探索在近幾年才變成流行趨勢，普及力度還遠遠不夠，但國家提供了大量的政策、制度支持，我國政府、醫療行業正在從上到下進行普及、宣傳，大力支持家庭醫生簽約服務模式的發展，將家庭醫生發展納入十九大報告重點工程，同時投入了大量的資金支持，改革發展雙管齊下，短時間內取得了明顯的成效。

我國家庭醫生簽約服務模式體系的出現是順應大時代趨勢的，其內容是合乎國情的，是為民生熱點事業發展做出努力的一項重要的大型國民醫療改革工程。在“健康中國”這一戰略背景下，家庭醫生簽約服務的探索將隨著社會的發展而不斷完善，促推發展健康醫療工程，使國民幸福度與醫療水平直接掛鉤，建設健康國家。