自體毛發移植技術臨床應用現狀及進展

程潮江 吳信峰

[摘要]毛發移植是一種修復局部毛發缺失的手術方式，可用于治療雄激素脫發、瘢痕性脫發以及發區內白癜風等。目前，最主要的手術方式包括頭皮條切取的毛囊單位移植術（follicular unit transplant， FUT）和單個毛囊單位提取術（follicular unit extraction， FUE）。雖然上述兩種手術方式都已經趨于成熟，但隨著手術量的增大，術后并發癥也逐年增多。本文綜述了毛發移植的發展史、臨床技術以及手術并發癥，為術者提供參考。

[關鍵詞]毛發移植;毛囊單位移植術;毛囊單位提取術;并發癥;臨床應用

[中圖分類號]R758.71 ? ?[文獻標志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2019）12-0166-04

Status and Progress of Clinical Application and Actuality of Hair Transplantation

CHENG Chao-jiang， WU Xin-feng

（Department of Aesthetic Plastic Surgery， Institute of Dermatology and Hospital for Skin Diseases， Chinese Academy of Medical Sciences，Nanjing 210042，Jiangsu，China）

Abstract： Hair transplantation is a surgical way to solve the losing hair problems， which could be used to treat AGA， hair loss caused by scar， vitiligo and other diseases. Now， two main techniques including follicular unit transplant （FUT） and follicular unit extraction （FUE） are with most popularity. Although having been used for years and gradually perfected， the complications， with the numbers of surgery increasing， may occur more often. This review introduces the history of hair transplantation and mainstrem techniques， meanwhile， analyses the complication and advances， which may be a reference for surgeon.

Key words： surgical hair restoration; follicular unit transplantation; follicular unit extractions; complication; clinical application

隨著工作生活壓力的增大，脫發發病率逐年增高，且趨于年輕化。男性雄激素性脫發（androgenetic alopecia，AGA）和女性型脫發（female-pattern hair loss， FPHL）是兩種脫發的常見形式[1]。通過手術修復局部毛發缺失（surgical hair restoration，SHR）已成為常見的治療方法[2-3]。毛發移植不但可以治療雄激素性脫發，而且也可用于頭部瘢痕、發際線[4]，以及發區內白癜風的治療[5]。目前，主要術式有毛囊單位移植技術（follicular unit transplant，FUT）以及毛囊單位提取技術（follicular unit extraction，FUE）[6-7]。隨著毛發移植手術的普及，手術并發癥的發生率也隨之上升。因此，如何減少手術并發癥發生，值得每位術者關注。本文就毛發移植的發展史、術式、適應范圍、并發癥以及預防綜述如下。

1 ?毛發移植發展史

毛發移植的歷史最早可追溯至1800年，德國醫生約翰.F.迪芬巴赫首次成功地嘗試移植毛發[8]。1939年，岡田昭二醫生成功地將帶毛發的組織從抗脫發的區域移植到脫發區[9]。這一成功的嘗試為后來的毛發移植手術奠定了基礎。隨后，Norman Orentierch于1952年嘗試將脫發區與非脫發區的頭皮分別移植到頭頂部的脫發區與非脫發區。發現只有當供區為非脫發區域的頭皮時，移植后該部位才有毛發生長，因此，提出了毛發移植手術中“供區優勢”概念[10]。1975年，Norwoods提出了AGA的發生與年齡的關系，為外科手術修復毛發缺失提供了重要的支持并提出Norwoods分型[11]。Ludwig提出了與Norwoods類似的女性AGA分型[12]。2016年發表的東亞人毛發移植指南，提出了針對東亞人群的供區獲取、移植體制備及發際線設計等手術方法[13]。

2 ?毛囊單位移植術（follicular unit transplantation， FUT）

毛囊單位移植術（follicular unit transplant， FUT）是由Berstein 1995年首次提出收集供區毛發的一種手術方式[14]。FUT技術不僅可以作為雄激素性脫發、瘢痕性脫發等毛發缺失疾病的手術治療方式[15]，也可以用于治療發區白癜風，局限性硬皮病等。FUT技術指的是一種包括毛囊單位分離以及毛囊移植的手術步驟。FUT技術是供區頭皮條切除和毛囊單位提取，主要手術步驟包括從后枕部供區切除頭皮條，依據毛囊的自然分布走向分離毛囊單位，將分離好的毛囊單位移植到受區，關閉供區切口。雖然FUT技術十分有效，但也有缺陷，需要大量的人力和時間，以及術后瘢痕等。

近年來，基于FUT的毛發移植新理論不斷出現。其中包括“部分縱向毛囊單位移植”（Partial Longitudinal Follicle Unit Transplantation，PL-FUT）。Kim[16]等研究發現的人類毛囊遠端可以再生分化為新的毛囊，而近端無法完成這個過程[17]，以及Reynolds等發現的毛囊下部鞘可以誘導新毛發生長[18]，使得縱向分裂單個毛囊進行移植成為可能。

3 ?毛囊單位提取（follicular unit extraction，FUE）

毛囊單位提取（follicular unit extraction，FUE）是一種局麻后通過較小直徑的環狀打孔器采集供區毛囊單位的手術方法[19]。毛囊單位的供區通常為后枕部安全供區，有時也包括胸部、胡子以及身體其他覆蓋毛發的部位。打孔器一般是安裝在手動或者電動手柄裝置上，最近也有術者成功地將機器人引入該項手術操作中。“毛囊單位提取”這一概念是由William Rassman在2002年提出[20]。隨后Paul Rose醫生建議使用“毛囊分離技術（follicular isolation technique，FIT）”作為替代[21]。2017年，國際毛發修復外科協會術語命名委員會提出“毛囊單位提取術”這一名詞由于不具備精確的解剖及外科描述，具有一定的誤導性，不適合用于命名該項操作，提出改為“毛囊單位切除術”[22]。這一命名包括該項操作的兩個步驟：切開和提取，同時強調了這項操作應該由外科醫生來完成而非技術人員。

FUE手術是通過環鉆切斷立毛肌以及毛囊周圍組織，切取包含有毛囊的全層皮膚。由于錐形的毛囊單位與毛囊肌連接的部位中，最上層的區域最狹窄，因此，小于1mm的切除范圍足以移除整個毛囊單位。在操作中，取發深度是移植成敗的關鍵。在切取過程中需要切斷毛囊周圍的組織，所以必須依毛囊生長的方向，盡量減少毛囊的損傷[19]。由于離體毛囊十分脆弱，需要盡快移植，因此，整個手術時長（提取毛囊+移植毛囊）最好不要超過8h。

FUE與FUT的區別在于其“單個毛囊移植”的理念，而實現這種理念的基礎，是取材器械的不同。FUE取材器械由開始的通過鑷子提取，已經逐漸演變成機器切取。Harris和[23-24]John Cole[25]分別提出了“鈍性分離”和“銳性鉆孔”的概念。“鈍性分離”能夠最大化減少操作中毛囊的橫斷性損傷，但也存在分離較慢及遺留組織等問題。“銳性鉆孔”則相反，能夠加快操作速度，但也更容易造成毛囊損傷。環鉆的直徑通常為0.7～1.2mm，在毛發提取中通常采用1.0mm的環鉆。而提取身體其他部位的毛發時一般選用0.7～0.8mm。鉆孔器的長度并不固定，術者可以先試驗性進行毛囊提取，通過觀察出血及提取物確定合適的長度。

4 ?毛發移植的并發癥

4.1 常見手術并發癥：近年來，隨著毛發移植手術的不斷普及，并發癥的出現不僅對患者的健康造成影響，更會對預期的美容目標以及患者的心理造成不同程度的傷害[26]。一般較為常見的并發癥包括：麻醉副反應、術中和術后并發癥。

麻醉副反應是一種局麻藥物的系統性反應，主要由局麻藥物的毒性、精神依賴性、個體的異質性以及過敏導致[27]。術中常見的并發癥是使用腎上腺素而導致的一過性心動過速，血壓升高。對于一般患者而言，短暫的心動過速不會引發嚴重的后果，但是對于有心臟基礎疾病的患者而言十分危險。因此，對于40歲以上的患者而言，術前應完善心電圖及麻醉評估，在術中麻醉管理中，應對有相關危險因素的患者進行血壓和心率的監測。

術后較常見的并發癥包括暈厥、疼痛、術后移植區水腫、瘙癢及咳嗽或呃逆等。疼痛、出血在術中及術后都較為常見。通常是由于廣泛性損傷，切口張力過高以及手術范圍麻醉不充分所致。術后給予非甾體類抗炎藥及其他類型的鎮痛劑可緩解疼痛[26]。少部分患者術后會出現持續2～3d的呃逆或咳嗽，具體原因尚不明確。但有可能是由于刺激了C2，C3和C4神經的分支所致。此外，感染也較為常見，供區與移植區都可出現，但嚴重的感染發生概率較低（<1%）[28-29]。供區切口張力過大可導致切口感染及瘢痕變寬。移植部位的感染則通常表現為局部的丘疹、膿皰，當切口部位出現波動性的腫塊疼痛，則常提示局部膿腫形成。甚至也曾有報道過患者術后出現敗血癥的案例[28]。雖然預防性地使用抗生素已經成為流程化的治療標準，但其效果仍飽受爭議。術后加強傷口護理，可提高移植區毛發存活率。

4.2 毛囊單位分離移植手術并發癥：FUT的主要并發癥包括供區傷口開裂、出血、感染化膿延遲愈合，還包括移植部位毛發脫落、瘢痕形成、持續性疼痛及手術部位局部血腫的形成[30]。上述并發癥可通過術前按摩頭部皮膚使頭皮松弛，減少術后張力。移植部位毛發脫落通常由于毛囊局部微環境的改變、水腫、感染及局部血管損傷引起，急劇性脫發則可能是術中損傷了主要供血血管所致[31]。對于以改變發型為目的的年輕男性患者來說，可以采用FUE技術，減少可見性瘢痕。

4.3 毛囊單位提取手術并發癥：FUE由于其手術本身的操作微創性，發生的并發癥較少，但是仍舊無法避免。包括局部瘢痕形成，過度采集及局部皮膚的壞死等與FUT相似的并發癥，供區部位毛發脫落、皮下囊腫、移植物包埋引起毛囊炎和點狀瘢痕等并發癥。值得注意的是，FUE術中過度采集以及采集不均所導致的供區毛發脫落，有時會表現為“蟲蝕狀”或“假梅毒”樣外觀[32]。術中提取毛囊時未將提取組織全部取出，遺留組織在真皮層刺激形成皮下囊腫[33]。因此，術中應使用鋒利的毛囊提取器，盡可能將毛囊完整提取，可以避免囊腫形成和術后繼發感染的發生。

5 ?毛發移植的應用

毛發移植主要用于治療雄激素性脫發。除此之外，還可以用于治療頭部瘢痕性脫發。除用于改善局部毛發覆蓋率外，發際區、眉弓、睫毛及唇部區域的白癜風也可以通過毛發移植進行治療。一些發區皮膚病，如：頭部硬皮病導致的局部凹陷也可以使用毛發移植結合脂肪充填的方式治療。

5.1 改善發區瘢痕：毛發移植能夠改善甚至隱藏瘢痕。最早運用毛發移植來掩蓋發區瘢痕可追溯到上世紀七十年代[34]。一些研究人員發現，由于毛囊單位體積小、代謝需求低，即使在大面積燒傷和皮膚較薄的地方，這些移植物也能在瘢痕處生長良好[35]。同時，Barrera發現直接將頭發移植到瘢痕組織后，瘢痕的紋理、厚度和柔韌性等臨床外觀出現了改善。這些改善很可能與移植的毛囊單位中的干細胞有關。上述現象的發現，使得毛發移植改善局部瘢痕成為可能[36]。毛囊單位移植，同樣可以運用在男性面部整形手術中。通過重建胡須，將毛囊單位移植在游離皮瓣上，隱藏下面部術后遺留的瘢痕。通過術后移植物存活率的分析發現，移植在游離皮瓣上的毛囊單位，其存活率與自然頭皮移植幾乎沒有差別[37]。還有研究表明，脂肪移植可以改善燒傷瘢痕，組織學檢查發現局部膠原以及新生血管的增加[38]。這一發現支持先前脂肪移植治療瘢痕中局部毛發生長改善的臨床觀察。因此，部分學者通過脂肪充填聯合毛發移植，治療頭部局限性硬皮病導致的凹陷。對于一些燒傷或創傷導致局部出現萎縮性瘢痕的病例，如果缺損位置允許，將顳肌筋膜瓣移位到薄皮移植的部位增加受體床的血管密度，可能會提高后續毛發移植存活率[39]。

5.2 治療發區白癜風：毛發移植也可用于治療發區內的白癜風。其原理是基于毛囊隆起區干細胞群能夠逆行遷移，使周圍皮膚復色[40-41]。由于單個毛囊比正常色素沉著的非松弛皮膚單元含有更多的黑素細胞，能夠提供更多的黑素細胞和干細胞庫。因此，這種移植法相較于自體黑素濾泡移植及其他移植方法，能夠顯著降低術后局部色素沉著的發生[42]。用于移植治療白癜風的毛囊通常取自枕部頭皮，通過切割頭皮條提取毛囊或FUE技術提取毛囊單位。提取到毛囊后，將毛囊單位移植到受區部位。該技術已成功地使白癜風的皮損區域重新復色。由于這項技術臨床治療中取得了較好的效果，現在越來越多的術者針對眉毛、胡須以及頭發內的白癜風，通過毛發移植進行治療。

6 ?小結

自上世紀30年代以來，毛發移植技術得到了快速發展。今天，毛發移植不僅可以為脫發患者提供自然的外貌，還被用于治療瘢痕性脫發，發際線重塑，體毛（胡須、眉毛、腋毛、陰毛）缺失的修補等諸多美容問題。然而，現有毛發移植技術對于供體毛發的依賴限制了手術適用范圍。因此，探索諸如干細胞移植，細胞克隆和基因療法等，為今后修復毛發缺損，恢復外貌提供了一個探索方向。

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