上尿路腔內碎石術后并發(fā)嚴重感染的危險因素探討及風險模型預測

胡安定 錢挺照 胡賽峰 胡孟忠

術后感染作為上尿路腔內碎石術最常見并發(fā)癥，若不能得到及時有效的處理會發(fā)展成感染性休克，嚴重威脅患者身心健康[1]。早期對上尿路腔內碎石術后并發(fā)嚴重感染的危險因素篩查，對于上尿路腔內碎石術預后有著極為重要的意義。本研究采用Logistic 回歸方程篩選328 例上尿路腔內碎石術后并發(fā)嚴重感染的危險因素，進一步得出上尿路腔內碎石術后并發(fā)嚴重感染預測的回歸方程，并使用ROC 曲線來評估預測模型的最佳診斷分界值及診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年9 月—2019 年1 月在浙江省永康市中醫(yī)院泌尿外科接受上尿路結石手術治療患者328 例，其中男210 例，女118 例；年齡（48.52±6.84）歲；經(jīng)皮腎鏡碎石術107 例，輸尿管鏡碎石術221 例；嚴重感染符合2004 年《嚴重感染和感染性休克治療指南》[2]中關于嚴重感染的標準，其中術后合并嚴重感染41 例，未合并嚴重感染287例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）符合2013 年歐洲泌尿外科學會（EAU）《結石診療指南新意解讀》[3]中關于上尿路結石臨床診斷的標準，且行上尿路腔內碎石術治療；（2）患者及家屬同意參與本研究，簽署知情同意書。排除標準：（1）有重大疾病史或者重要器官功能受損者；（2）有精神病史或者認知功能障礙患者；（3）合并有凝血功能障礙疾病；（4）患者基本資料或者病例信息不全。

1.3 手術方式（1）經(jīng)皮腎鏡碎石術手術步驟：患者均給予全身麻醉，先取截石位，經(jīng)膀胱鏡或輸尿管鏡下于患側尿路逆行插入F5 輸尿管導管到達腎盂部位，留置導尿管，采用絲線固定尿管和輸尿管導管。持續(xù)注入0.9%氯化鈉到輸尿管導管內以升高人工腎積水，然后將患者調整為俯臥位。于B 超引導下穿刺，達到腎盞部位且觀察流出尿液后置入“J”型導絲，并應用筋膜擴張器逐級擴張后置入18-20F 工作鞘。應用李遜鏡下鈥激光擊碎結石，并將結石顆粒沖出。最后于患側輸尿管內置入1 根5F 雙J 管，留置14-16F 腎造瘺管，完成手術操作。（2）輸尿管鏡碎石術手術步驟：使用輸尿管硬鏡（WOLF F8/9.8），鈥激光碎石機（廠家：無錫市大華鈥激光設備有限公司，型號：DHL-1-D60w）。患者給予硬麻或全身麻醉，截石位。由助手手動注水，壓力根據(jù)視野情況做調整。輸尿管鏡下將斑馬導絲置入患側輸尿管，在導絲引導下進境到輸尿管，尋找到結石。然后將鈥激光光纖置入輸尿管鏡，擊碎并取出4mm 以上結石。

1.4 觀察指標 調取所有納入患者的術前基本資料及術中資料等詳細記錄，并做回顧性分析。術前基本資料包括身高、體質量、體質指數(shù)、高血脂、結石停留時間、手術史、高血壓、高血糖、性別及年齡。術中資料包括結石部位、結石直徑、結石類型、術中出血量、術前感染、腎積水量及手術時間。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）描述，采用t 檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。篩選影響因素選用Logistic 回歸方程，確定診斷點采納ROC 曲線。

2 結果

2.1 兩組上尿路腔內碎石術患者術前一般資料比較兩組患者身高、體質量、體質指數(shù)、高血脂、結石停留時間、手術史、高血壓及高血糖比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組患者性別及年齡比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組上尿路腔內碎石術患者術中資料比較 兩組結石部位、結石直徑、結石類型及術中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組術前感染、腎積水量及手術時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組上尿路腔內碎石術患者術前一般資料比較（）

表1 兩組上尿路腔內碎石術患者術前一般資料比較（）

表2 兩組上尿路腔內碎石術患者術中資料比較（）

表2 兩組上尿路腔內碎石術患者術中資料比較（）

2.3 Logistic 回歸分析 依據(jù)兩組術前一般資料及術中資料比較結果，對性別、年齡、術前感染、腎積水量及手術時間作Logistic 回歸分析，在步驟1 中發(fā)現(xiàn)年齡相關性為1.036，P＞0.05，因此予以剔除。性別、術前感染、腎積水量及手術時間P 均＜0.05，因此納入分析，結果顯示：性別、術前感染、腎積水量及手術時間相關性分別為0.120、7.334、1.452 及1.023，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。最終上尿路腔內碎石術后并發(fā)嚴重感染的概率預測模型為。每位患者通過預測模型得到的預測值定義為變量P，采用最大似然比法及Hosmer and Lemeshow Test 驗證模型穩(wěn)定性，結果顯示：模型似然比統(tǒng)計值為117.572（P＜0.05），Hosmer and Lemeshow Test 統(tǒng)計值為21.585，表明模型預測性較好。見表3。

表3 Logistic 回歸分析結果

2.4 ROC 曲線評價上尿路腔內碎石術后并發(fā)嚴重感染預測模型 將新變量P、性別、術前感染、腎積水量及手術時間作為檢驗變量，作ROC 曲線分析，得出P、性別、術前感染、腎積水量及手術時間的曲線下面積（AUC）。結果表明：性別的ROC 曲線的AUC 值為0.760，術前感染的AUC 值為0.258，腎積水量的AUC 為0.821，手術時間的AUC 值為0.621。新變量P 的AUC 為0.922，高于性別、術前感染、腎積水量及手術時間，新變量P 檢驗的診斷效能最好。依據(jù)Youden 指數(shù)最大時作為臨界值，可知新變量P 的臨界值為0.002，此時的敏感性為99.60%，特異性為100.00%。見表4，圖1。

表4 ROC 曲線評價上尿路腔內碎石術后并發(fā)嚴重感染預測模型

圖1 上尿路腔內碎石術后并發(fā)嚴重感染預測模型的ROC 曲線

3 討論

上尿路結石患者臨床一般表現(xiàn)為腰腹部疼痛或無癥狀經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)，疼痛可放射至外陰部、股內側，常伴隨著惡心嘔吐等癥狀[4]。腔內碎石術目前已廣泛應用于上尿路結石的手術治療，嚴重感染是其主要的手術并發(fā)癥，本研究的術后并發(fā)嚴重感染的發(fā)生率高達12.50%（41/328）。在行上尿路結石腔內碎石術過程中，為確保視野清晰的加壓灌注操作，常常會使得碎石過程感染的毒素及細菌進入血液循環(huán)，使機體釋放炎癥因子，進一步導致全身炎性反應綜合征，最終發(fā)生感染性休克[5]。因此，早期預防和診治是減少患者死亡的關鍵措施。

本研究中，依據(jù)兩組術前基本資料及術中資料對比結果，對性別、年齡、術前感染、腎積水量及手術時間作Logistic 回歸分析，結果提示：性別、術前感染、腎積水量及手術時間均與上尿路腔內碎石術后并發(fā)嚴重感染高度相關（P＜0.05）。最終上尿路腔內碎石術后并發(fā)嚴重感染的概率預測模型為，性別為上尿路結石形成的相關因素之一。研究表明男性患上尿路結石的風險是女性患尿路結石的3 倍多[6]，而本文研究結果顯示女性并發(fā)嚴重感染的發(fā)生率顯著高于男性，女性是并發(fā)感染的高危因素。手術時間與感染的相關性已在多篇文獻中報道[7]。本研究結果也提示，手術時間是上尿路腔內碎石術后并發(fā)嚴重感染的危險因素。同時結果還顯示，術前感染及腎積水量也是術后并發(fā)嚴重感染的高度危險因素，這與楊澤松等[1]研究結果一致。采用本研究模型進行術后發(fā)生嚴重感染的預測，對于高危患者可以采取一定預防措施，包括抗感染科、泌尿外科等科室的多科室協(xié)作。治療措施也是多方面的，包括病因治療、早期復蘇、有效的抗菌藥物使用和輔助支持治療。

ROC 曲線結果顯示，性別的AUC 值為0.760，術前感染的AUC 值為0.258，腎積水量的AUC 為0.821，手術時間的AUC 值為0.621。新變量P 的AUC 為0.922，高于性別、術前感染、腎積水量及手術時間，新變量P 檢驗的診斷效能最好。依據(jù)Youden指數(shù)最大時作為臨界值，可知新變量P 的臨界值為0.002，此時的敏感性為99.60%，特異性為100.00%。由ROC 曲線可知單一的危險因素對于上尿路腔內碎石術后并發(fā)嚴重感染的診斷效能均不能達到90%以上，而采用本研究所建立的預測模型診斷效應能達到92.20%，說明綜合所有獨立危險因素對于上尿路腔內碎石術后并發(fā)嚴重感染預測性良好，能夠有效應用于臨床。