瘤型麻風一例

吳建洺 馬新華 陳仕勝 全和和 金宛宛 高 宇

溫州醫科大學附屬第二醫院皮膚科，浙江溫州，325000

第0108號

圖1患者面部及大腿多發米粒至黃豆大呈膚色的半圓形結節，邊界模糊，少數皮疹潰瘍結痂，雙側眉毛外1/3稀疏圖2大腿部組織病理：表皮與真皮間有一無浸潤帶，真皮內含有大量泡沫細胞(紅色箭頭示麻風球)，浸潤細胞主要為組織細胞、上皮樣細胞和淋巴細胞(2a：HE,×100；2b：HE,×400)圖3可見大量抗酸染色陽性分支桿菌(抗酸染色,×400)

臨床資料患者，男，24歲。因全身多發結節半年于2019年4月1日至我院皮膚科就診。患者半年前無明顯誘因，面部出現多發的米粒至黃豆大呈膚色的半圓形結節，邊界模糊，少數皮疹有潰瘍結痂，雙側眉毛外1/3稀疏。皮疹緩慢擴展，逐漸在四肢、軀干出現類似新發皮疹，無痛癢，自訴全身乏力。曾于2019年2月初到當地醫院就診，診斷為“結節病”、“肉芽腫”，予以“沙利度胺25 mg日兩次，鹽酸多西環素100 mg日兩次”治療1個月，皮疹稍有好轉。停藥1個月后，面部皮疹逐漸增多。否認麻風及結核患者接觸史。個人史和家族史：久居貴州，1年前來浙江務工；否認家族中有類似疾病史。

體格檢查：一般情況尚可，各系統檢查無明顯異常。皮膚科檢查：面部、頸部，軀干及四肢均見多發散在米粒至黃豆大呈膚色的半圓形結節，結節有光澤、質硬、邊界模糊，部分有融合(圖1)。皮損處針刺反應提示淺感覺減退，少許皮疹有潰瘍結痂。患者面部雙側眉毛外1/3稀疏，左側頸部可及一腫大淋巴結0.5 cm×0.5 cm，光滑、活動度好，有輕微觸痛，未觸及腫大神經。

實驗室檢查：血尿常規及肝腎功能、類風濕因子、抗核抗體、梅毒血清試驗和HIV均無異常。大腿部組織病理HE染色：表皮與真皮間有一無浸潤帶，真皮內含有大量泡沫細胞，浸潤細胞主要為組織細胞、上皮樣細胞和淋巴細胞(圖2)。頸部組織病理抗酸染色：抗酸染色(-)。大腿組織病理抗酸染色(6+)(圖3)。

診斷：瘤型麻風。轉貴州疾病控制中心，結合臨床表現、病理檢查結果及特殊染色同意瘤型麻風診斷，現繼續隨訪中。

討論麻風在全球有2000多年的流行史，經過多年的積極努力，麻風已被基本消滅，但是近年來全球仍有近20余萬新發病例。我國每年報道的新發病例在1000例以上，主要分布在四川、云南、貴州和西藏等。本次病例為貴州籍青壯年男性，1年前來浙江務工，根據皮損特點、病理結果和特殊染色可確診為瘤型麻風。值得注意的是，第一次病理組織來自頸部新發皮損，抗酸染色(-)。由于該患者的臨床表現和麻風高發地久居史，我們高度懷疑麻風的可能，在與患者溝通并取得同意后，進行了第二次病理活檢，病理組織取自大腿部針刺反應淺感覺明顯減退的陳舊皮損，抗酸染色(6+)。我們在得知第一次病理組織抗酸染色陰性的情況下并沒有第一時間選擇組織液麻風查菌，所以無法給出病理組織抗酸染色和組織液麻風查菌兩者之間陽性率差異。如果我們首次即按標準流程查眉間、面部皮損、耳垂組織液抗酸染色，是否有可能提前診斷，也希望所有皮膚科醫生同樣能從中收獲經驗。浙江地區麻風一直保持低流行狀態，沈云良等對1990-2002年浙江省71個縣新發麻風病例進行了分析，發病率呈波浪形下降趨勢，年均遞減6.29%，年平均發現率為0.051/10萬。而且瘤型麻風較少見，皮膚科醫生對于麻風皮損缺乏清晰的認識。極低的流行狀態以及醫生對麻風認識不足，故麻風在非流行區的誤診和漏診成了嚴峻的問題。因此，加強皮膚科醫生對麻風的鑒別診斷能力至關重要，據文獻報道麻風需與淋巴瘤、脂膜炎、硬皮病、結節性紅斑和紅斑狼瘡等鑒別。黃景宜等報道北京市為麻風非流行區，2018年診斷一例來自福建省的麻風患者。本次病例同樣為外來流動人口，提示外來麻風輸入問題同樣需要引起皮膚科醫生的關注。為了避免麻風這類少見傳染病在非流行區的傳播，皮膚科醫生在日常門診中對于比較特殊的皮損，應該積極地完善病理活檢和特殊染色等檢查，作出及時準確的診斷。