獲得性叢狀血管瘤一例

趙文軍 劉冬梅 黃池清 許功軍 許經綸

臨床資料患者，女，19歲。因右側乳房多發暗紅色斑塊、結節伴疼痛3年就診。患者3年前無明顯誘因右側乳房出現暗紅色斑塊、結節，逐漸增多，邊界不清，伴有觸壓痛，部分皮疹自行消退，消退后見色素沉著斑，未檢查及治療。近半年來，乳房斑塊增大，觸痛明顯，遂來我院門診就診。既往體健，自發病來無體重減輕。局部無外傷、手術及輸血史，無藥物及食物過敏史，無類似疾病家族史。

體格檢查：一般情況良好，各系統檢查無異常。皮膚科檢查：右側乳房多發暗紅色斑塊、結節，及棕黃色斑片，形狀不規則，部分皮疹略突出皮表，邊界不清，質地中等，觸之疼痛(圖1)。

圖1 乳房多發暗紅色斑塊、結節及棕黃色斑片

實驗室檢查：血、尿、糞常規、肝腎功及凝血功能檢查均未見異常。患者復診過程中多次復查血常規及凝血功能均未見異常。皮損組織病理檢查：表皮略增生，真皮全層散在團塊狀血管樣結構，呈典型的“炮彈樣”簇狀分布(圖2)，血管叢主要由內皮細胞增生形成，可見到細小的毛細血管腔斷面，血管內皮細胞呈團塊狀增生，形成多數毛細血管腔。皮損免疫組化染色：血管內皮細胞CD34表達陽性。

圖22a：表皮略增生，真皮全層散在團塊狀血管樣結構，呈典型的“炮彈樣”簇狀分布(HE，×40)；2b：血管叢主要由內皮細胞增生形成，可見到細小的毛細血管腔斷面(HE，×100)；2c：血管內皮細胞呈團塊狀增生，形成多數毛細血管腔(HE，×400)；2d：CD34陽性 (SP染色，×400)

診斷：獲得性叢狀血管瘤。

治療：患者拒絕使用激素及激光治療，予鹽酸普奈洛爾片20 mg口服，每日一次。服藥過程中定期復查血常規及凝血功能等。經過半年的治療，患者原皮損逐漸縮小、質地變軟、疼痛減輕，無新發斑塊。目前，患者仍在治療隨訪中。

討論獲得性叢狀血管瘤(tufted angioma,TA)又名Nakagawa血管母細胞瘤、叢狀血管瘤，是一種罕見的良性血管增生性疾病[1]。1976年，Wilson Jones首次將TA描述為一種具有特殊組織學特征的獲得性血管增生。好發于嬰兒或幼童的頸部和軀干上部，皮損表現為直徑2～5 cm的暗紅色至紫羅蘭色丘疹、斑塊或結節，邊界不清，可伴有疼痛、多汗及多毛癥狀。先天性TA出生時即有，獲得性TA發病年齡不等，皮損可緩慢進展或持續存在，先天性TA多有消退趨勢[2]。Sepaskhah等[3]報道一例4個月大的女孩在乙型肝炎疫苗接種部位出現叢狀血管瘤，并認為感染和創傷可能是一個誘因。

Kasabach-Merritt綜合征(KMS)于1940年首次報道，是叢狀血管瘤的一個重要并發癥，以消耗性凝血障礙、微血管病性溶血性貧血、血管瘤迅速擴大和皮損變暗為特征[4]。見于出生后數月嬰幼兒，主要表現為迅速增大的腫塊和與之相關的血小板減少性凝血異常；皮損表現為淺表性斑塊或腫塊，部分患者皮損為膚色、紅色或青紫色斑塊，也有患者皮疹類似于淋巴管畸形的團塊，當腫塊迅速增大、變硬、疼痛，伴發瘀點和紫癜，提示可能出現凝血異常[5]。Enjolras等[6]的一項回顧性研究顯示，KMS是由Kaposi型血管內皮瘤(KHE)和/或叢狀血管瘤引起的，提出KMS是Kaposi型血管內皮瘤和叢狀血管瘤的并發癥。KMS治愈的患者殘存的皮損病變主要是叢狀血管瘤，而在KMS活躍期，KHE更常見，因此，KHE和叢狀血管瘤可能是相同腫瘤譜和組織學連續性的一部分[7]。目前也有學者認為叢狀血管瘤是一種病情較輕的淺表性KHE。

本病的組織病理學特征：病變位于真皮層內，由增生的不規則毛細血管型結節組成，結節周邊可見擴張成新月形的血管腔，低倍鏡下呈“炮彈樣”模式，或呈腎小球樣結構，結節內實性的毛細血管性血管區域，其管腔原始、不明顯，主要由增生的梭形或短梭形細胞組成，周邊的血管呈狹窄狀或裂隙樣。TA應與嬰幼兒血管瘤(IH)、不消退型先天性血管瘤(NICH)、化膿性肉芽腫、Kaposi樣血管內皮瘤等血管腫瘤鑒別。TA可以通過獨特的組織病理學模式診斷，其特征是密集的毛細血管簇，分布在真皮中，形成“炮彈狀”結構，腫瘤間質周圍有新月形間隙和半月形的擴張淋巴管樣間隙，通常不累及真皮層附屬器結構[8]。IH組織學表現為真皮內小葉狀毛細血官腔內襯豐富的內皮細胞,葡糖糖轉運蛋白1陽性；化膿性肉芽腫為外生的、分葉狀結構，在成熟的小葉內有許多內皮細胞組成的毛細血管，有急、慢性炎性細胞。NICH多見于男嬰，出生時皮損已發展成熟，盡管NICH組織學也表現為小葉結構，但腫瘤小葉周圍有纖維化帶、血管腔大小不一和動靜脈瘺的存在，葡糖糖轉運蛋白1陰性[9]。KHE的組織病理學特征是浸潤性結節/片狀的梭形內皮細胞，淋巴管內皮標記物陽性、狹縫狀血管腔、無有絲分裂或核異型性、微血栓、含鐵血黃素顆粒和異常淋巴管[10]。臨床上還應與環狀肉芽腫、皮膚纖維瘤、疣狀皮膚結核等疾病區別。本病例臨床及組織病理學典型，診斷明確。

本病尚無公認的標準化治療方案，據文獻報道系統應用糖皮質激素、長春新堿、α干擾素、阿司匹林、放療和手術切除、冷凍及脈沖染料激光等均有一定的療效[11]。Burleigh等[12]首次報告使用外用雷帕霉素成功治療兩例叢狀血管瘤。普萘洛爾是一種非選擇性β-腎上腺素受體拮抗劑，國內外研究發現口服普萘洛爾治療血管瘤有較好的療效，并逐漸應用于臨床實踐。普萘洛爾治療血管瘤可能的作用機制尚不完全清楚，目前的研究認為可能是血管收縮，通過下調RAF(絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶)-MAPK(有絲裂原活化蛋白激酶)途徑降低血管內皮生長因子和堿性成纖維細胞生長因子基因的表達和誘導毛細血管內皮細胞凋亡[13]。本例患者皮損多發，拒絕使用激素及激光治療，為采取保守治療，給予鹽酸普奈洛爾片口服治療，隨訪半年，患者皮疹漸好轉，目前仍在治療隨訪中。