肛周潰瘍性皮膚結核一例

尹思思 劉俊豪 程宏斌 馮今虹 羅 伊

皮膚結核是感染結核分枝桿菌所引起的皮膚損害，病程較長，早期癥狀不明顯，臨床上極少見，極易誤診。筆者收治1例肛周潰瘍性皮膚結核，曾誤診為“肛周潰瘍伴感染”，現報道如下。

臨床資料患者，男，64歲。因肛周潰爛3個月余，加重1個月，于2018年6月4日來我院就診。患者就診3個月前肛周出現丘疹，伴明顯瘙癢，搔抓后破潰，有少許滲血，黃色稀薄膿液，患者未予重視，后潰爛面積逐漸擴大，分泌物增多，伴少許滲血，曾于外院就診，診斷為“肛周潰瘍伴感染”，予“磺芐西林、康復新液、多粘菌素B、夫西地酸”等抗感染治療后，疼痛、瘙癢緩解，創面滲液減少，但潰瘍面無明顯變化。1個月前，患者肛周潰爛面積增大，伴疼痛，疼痛陣發性加劇，尤以活動時明顯，大量黃色膿性分泌物，少許滲血，伴大便帶血，色鮮紅。自發病以來，無發熱、乏力、咳嗽、腹瀉、腹痛等癥狀，近3個月體重下降10+Kg。否認結核病史，“類風濕關節炎”病史20年余，“2型糖尿病”病史1月余。

體格檢查：生命體征平穩，系統檢查無異常。皮膚科檢查：肛周3點位到9點位(肛緣與尾骶部之間)，見約12 cm×10 cm的潰爛面，潰爛深度約3 cm，基底呈淡紅色，邊緣潛行性，見大量炎性肉芽腫，上覆大量黃白色膿性分泌物，少許滲血(圖1)，皮損總面積約120 cm2，潰爛滲液面積約120 cm2。

實驗室檢查：全血C反應蛋白：25.9 mg/L，淋巴細胞數：0.95×109/L，中性粒細胞百分比：78.3%；胸片示：雙肺散在感染，以右肺分布為主，除外特殊細菌感染可能。凝血、生化、乙肝標志物、HIV、梅毒、大便常規、尿常規、降鈣素原檢測、腫瘤標志物、心電圖未見明顯異常；PPD試驗陰性；分泌物結核菌涂片示：抗酸桿菌1+(兩次)；組織病理示:肛周肉芽腫性炎性壞死(圖2)；PCR:TB-DNA陽性，抗酸染色未查見確切抗酸桿菌。根據臨床特點和實驗室檢查，最終診斷為肛周潰瘍性皮膚結核。診斷明確，患者轉至成都市傳染病醫院進行抗結核專科治療，治療方案為：利福平膠囊450 mg每日1次，異煙肼片0.3 g每日1次，鹽酸乙胺丁醇片750 mg每日1次，15天后好轉出院。6個月后隨訪患者，肛周潰瘍創面已愈合，留有輕度色素沉著。10個月后隨訪，患者皮損未復發。

圖1肛周3點位到9點位可見潰爛面，基底呈淡紅色，見大量炎性肉芽腫，上覆大量黃白色膿性分泌物，少許滲血

圖2干酪樣壞死和多核巨細胞浸潤(HE，×100)

討論皮膚結核是感染結核分枝桿菌所引起的皮膚損害，可以由皮膚直接接觸外界病原菌而感染，也可以繼發于其他臟器結核病灶，如肺、腸、泌尿道、關節、骨結核等，結核桿菌可通過血液、淋巴等途徑播散至皮膚。根據WHO報道，全世界約20%～40%人群感染結核分枝桿菌，每年約有800～900萬新病例[1]。在所有感染結核分枝桿菌的人群中，8.4%～13.7%患者有肺外結核表現，僅有1%～1.5%肺外結核患者為皮膚結核[2,3]。潰瘍性皮膚結核又稱腔口部皮膚結核，通常見于肺結核、小腸結核或泌尿道結核病人，絕大多數患者為男性。盡管偶見外源性接種，通常為自身接種結核桿菌的表現，是結核桿菌直接接種或經淋巴結或血液播散到機體開口部的結果。患者對結核桿菌抵抗力弱，外傷是促使發病的因素之一[4]。皮損表現初起為淡紅色丘疹，逐漸破潰形成潰瘍，邊界不規則，基底不平，邊緣潛行性，有少量膿液，周圍有紅暈。常伴有其他細菌感染，潰瘍面可伴瘙癢、疼痛。潰瘍性皮膚結核典型的組織病理改變是真皮內結核結節，50%患者皮損中央出現干酪樣壞死[5]。本例初診誤診為“肛周潰瘍伴感染”，經抗生素及局部用藥后病情稍有好轉，但病情反復，經久不愈，后病情加重行潰瘍面組織病理活檢后才明確診斷。本例患者有如下特點，應引起重視：①患者病程長，否認結核病史，早期無明顯發熱、盜汗、乏力、腹痛、腹瀉等結核病癥狀；②皮損開始僅表現為丘疹，瘙癢明顯，破潰后有滲液，臨床上極易誤診為“濕疹”；③外院抗感染治療有效，考慮為潰瘍面伴有其他細菌感染，予“磺芐西林、康復新液、多粘菌素B、夫西地酸”后疼痛、瘙癢緩解，滲液減少，容易誤導醫生治療方向。從患者潰瘍面無明顯好轉，進而繼續擴大等特點應當警惕，治療方向應從其他病因考慮；④患者既往未確診“肺結核”，此次發病胸片示：雙肺散在感染，以右肺分布為主，除外特殊細菌感染可能。提示患者繼發肺結核可能，此次發病，疑因結核桿菌隨排泄物排出，感染皮膚；⑤PPD試驗陰性，主要是由患者老年男性，自身免疫力較弱，結核特異性免疫防御能力下降引起。肛周潰瘍性皮膚結核臨床病例報道少，當與皮膚感染、肛周膿腫、濕疹、痔瘡、白塞綜合征、鮑溫病等疾病相鑒別。本例患者結合其臨床表現、結核菌涂片、組織病理檢查和抗結核治療有效可確診。隨著結核病呈流行性趨勢，皮膚結核(非肺性結核)也呈上升趨勢[6]。本例患者提醒我們，對于肛周的反復、難治性潰瘍應考慮結核桿菌感染的可能性，應及時行結核菌素試驗、結核桿菌培養、皮膚組織液涂片、抗酸染色、PCR及潰瘍面組織病理活檢等檢查明確診斷，防止誤診而延誤病情。