利伐沙班與華法林治療高齡持續性心房顫動患者的效果比較

韓瑞梅, 李 莉, 丁躍有, 鄭宏超

(1. 上海市徐匯區中心醫院 心內科, 上海, 200031;2. 新疆醫科大學第六附屬醫院 內科, 新疆 烏魯木齊, 830000)

心房顫動簡稱房顫，可分成陣發性房顫、持續性房顫及永久性房顫，患者臨床表現多樣，多數會出現心悸、氣短、疲乏、頭暈、凝血功能異常、栓塞、出血等病癥，病情嚴重甚至會導致死亡[1]。高齡持續性房顫患者臨床上會出現凝血功能紊亂、不同類型血栓，同時還會伴有出血等不良反應。利伐沙班與華法林均是近幾年在治療高齡持續性房顫抗凝預防栓塞方面效果較佳的藥物[2-3]。本研究對比分析利伐沙班與華法林在高齡持續性房顫患者中應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月—2019年3月在本院接受治療的高齡持續性房顫患者120例，按照隨機對照原則分成2組。利伐沙班組60例，男30例，女30例; 年齡76～83歲，平均(79.45±6.45)歲; 房顫患者卒中風險預測評分(CHA2DS2- VASc)量表評分(2.48±0.27)分; 房顫患者抗凝治療出血評分標準(HAS- BLED)評分(2.74±0.18)分; 合并高血壓患者18例，糖尿病患者16例，慢性心肌梗死患者23例；肌酐(33.45±2.37) mg/dL。華法林組60例，男31例，女29例; 年齡75～84歲，平均(80.13±6.68)歲; CHA2DS2- VASc量表評分(2.52±0.24)分; HAS- BLED評分(2.68±0.23)分; 合并高血壓患者16例，糖尿病患者17例，慢性心肌梗死患者25例; 肌酐(33.98±2.47) mg/dL。2組患者性別、年齡、CHA2DS2- VASc評分、HAS- BLED評分、合并疾病及肌酐水平對比，差異均無統計學意義(P>0.05)。本研得到本院醫學倫理委員會批準。

診斷標準: 參照中華醫學會老年醫學分會2016年頒布的《老年人非瓣膜性心房顫動診治中國專家建議(2016)》[4]中關于持續性房顫的相關診斷標準; 納入標準: 所有患者CHA2DS2- VASc量表評分≥2分, HAS- BLED評分<3分; 對本研究所用藥物無過敏反應者; 年齡均≥75歲; 患者具有一定語言溝通能力; 患者及家屬自愿參與此次研究并簽署知情同意書。排除標準: 治療前1個月服用其它抗凝血類藥物患者; 有腦卒中病史患者; 伴有嚴重心、肝、腎等器官類疾病患者; 伴有神經功能障礙患者; 身體條件不能完成整個研究過程者。

1.2 方法

2組患者均同時接受常規治療，包括采用地高辛、胺碘酮、β- 受體阻滯劑、鈣拮抗劑等藥物控制患者靜息或運動心率。利伐沙班組加用利伐沙班片(拜耳醫藥保健股份公司，國藥準字J20180075, 10 mg/片)口服治療，可與食物一起服用，初始劑量10 mg/次, 1次/d, 服藥7 d后根據患者病情緩解情況適當增加劑量，推薦劑量為15 mg/d, 最多不超過20 mg/d。服藥期間定期監測患者肌酐清除率，當肌酐清除率低于15 mL/min時，立即停止用藥。華法林組加用華法林鈉片(上海信宜藥廠有限公司，國藥準字H31022123, 2.5 mg/片), 3 mg/d, 1次/d, 服藥3 d。3 d后復查凝血時間以調節每日劑量，參考值2.5～5 mg, 服藥前期密切關注患者生命體征檢測結果直到病情平穩。

1.3 觀察指標

對比2組患者治療前、治療2個月后的凝血功能中的D- 二聚體(D- D)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)指標以及NT- proBNP。分別于治療前、治療2個月后抽取患者清晨空腹狀態下的靜脈血5 mL, 3 000轉/min轉速離心，靜置5 min取上層清液，采用酶聯免疫吸附法檢測盒D- D、PT及N末端B型利鈉肽前體(NT- proBNP)。分別于治療前、治療2個月后，采用簡易智力狀態檢查(MMSE)量表評分、日常生活能力量表(ADL)對2組患者智力狀態、生活能力進行測評。MMSE量表0～30分, 27分以上為健康水平，測評得分與認知功能呈正相關; ADL量表0～100分，得分與生活能力呈負相關。觀察并對比2組患者治療期間栓塞、出血以及死亡事件的發生情況。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 凝血功能及NT- proBNP

治療2個月后, 2組患者D- D、PT、APPT指標以及NT- proBNP均改善，但2組指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前、治療2個月后的凝血功能及NT- proBNP指標水平對比

D- D: D- 二聚體; APTT: 活化部分凝血酶原時間;

PT: 凝血酶原時間; NT- proBNP: N末端B型利鈉肽前體。

2.2 MMSE、ADL評分

治療2個月后, 2組患者MMSE評分高于治療前, ADL評分低于治療前，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前、治療2個月后MMSE、ADL評分對比 分

MMSE: 簡易智力狀態檢查量表; ADL: 日常生活能力量表

2.3 血栓、出血及死亡情況

治療期間，利伐沙班組栓塞8例，出血5例，死亡2例; 華法林組分別為9、16、3例。利伐沙班組栓塞率、病死率與華法林組相比，差異無統計學意義(P>0.05); 利伐沙班組出血率低于華法林組出血率，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

持續48 h以上房顫又稱持續性房顫，患者病情已不能自行好轉，需要借助藥物干預控制病情，持續性房顫患者因心肌無力，心房收縮力下降，導致血流動力學紊亂，凝血功能異常，易發生栓塞及出血現象，特別是高齡持續性房顫患者認知功能以及生活能力均會不同程度下降[5]。研究發現, 70歲以上高齡患者發生栓塞的風險高達10%, 因此臨床治療老年房顫患者均需進行抗凝抗栓治療，目前臨床主要采用利伐沙班或者華法林治療。華法林對血液凝血因子無抵抗作用，但能夠抗血栓形成，但其藥效穩定性較差。華法林可能增加患者出血風險，與多種食物及藥品相互影響，而利伐沙班不用檢驗特殊指標，具有較為穩定的抗凝作用，與食物或其他藥品作用小，但經濟成本較高，同時無出血解毒劑，臨床使用需特別注意[6-7]。

本研究2組患者凝血功能指標、NT- proBNP指標、MMSE、ADL評分、栓塞率、病死率差異無統計學意義，利伐沙班組出血率低于華法林組出血率，表明利伐沙班在治療老年持續性房顫方面藥物機理與華法林大部分相似，但可以減少出血情況的發生。利伐沙班是一種直接因子抑制劑，能夠抑制機體內Xa因子，有效治療成人血栓[8]。利伐沙班在發揮藥效作用時能夠對Xa因子的活動位點進行選擇性阻斷，且利伐沙班另外一大藥理優勢為對Xa因子阻斷活性完全不需要其他輔助因子參與，通過將X因子活化成Xa因子，在改善凝血功能方面發揮著重要重用[9-10]。華法林是一種抗凝劑，能夠與維生素競爭性對抗，抑制維生素K參與到肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ的過程中，抑制凝血因子的合成，阻止栓塞形成，發揮抗凝抗栓作用[11]。同時還能夠降低因凝血酶誘導而產生的血小板積聚反應，具有抗凝防血栓作用，也具有抗血小板積聚的作用[12]。

綜上所述，利伐沙班與華法林在控制高齡持續性心房顫動患者的凝血功能、NT- proBNP指標及改善智力狀態、生活能力等方面的藥效相似，但利伐沙班能夠降低患者治療期間的出血率，但無出血解毒劑，而華法林經濟成本相對較低。因此，臨床治療老年持續性房顫時需要根據患者實際情況謹慎選擇。