基于加速康復外科的隱蔽切口單孔胸腔鏡手術對自發性氣胸的臨床療效

陳 泉, 鄭一鳴, 王鵬程, 賈衛光, 陳 霞, 吳兵兵

(江蘇省泰州市人民醫院 胸外科, 江蘇 泰州, 225300)

自發性氣胸是青少年常見的胸外科疾病，多因肺尖部胸膜下的肺大皰破裂所致。自發性氣胸的常見誘發原因有較高強度的體育鍛煉、劇烈咳嗽、壓力過大等，亦可在患者安靜狀態下發生，嚴重時(如為張力性氣胸或合并粘連索帶血管破裂出血)將危及患者生命[1-2]。 手術是治療自發性氣胸的有效手段之一，且胸腔鏡手術已成為治療該疾病的首選治療方法[3-4]。 近年來，隨著單孔胸腔鏡技術的蓬勃發展，青少年患者及其家長對微創的認識也不斷深入并對臨床治療提出了更高的要求，即在減輕切口疼痛的前提下還希望切口隱蔽甚至“無痕”。本科結合以往單孔胸腔鏡手術的經驗，在圍術期全程貫徹加速康復外科(ERAS)理念，采用經腋下或乳暈旁隱蔽切口單孔胸腔鏡手術方法治療自發性氣胸，取得了良好效果，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2019年3月本院收治的60例經胸片或CT確診自發性氣胸的患者為研究對象，各項檢查未見明顯手術禁忌，排除結核、慢性阻塞性肺疾病或其他慢性肺部疾病，術前與家屬簽訂手術同意書和風險協議。將60例患者隨機分為2組，各30例。觀察組男28例、女2例，年齡14～38歲，平均(24.12±2.8)歲; 對照組男29例、女1例，年齡15～36歲，平均(25.3±3.3)歲。2組患者在患病類型、性別、年齡等一般資料方面比較，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

2組患者均行氣管插管全身麻醉，手術期間嚴密監控脈搏、血壓等生命指標的波動情況。

觀察組: 患者術前6 h內禁普食，但可飲用果糖纖維飲品至術前2 h, 取健側臥位，腋下墊枕，雙上肢前伸固定。腋下腋中、前線間的第3或第4肋間做2.5 cm左右單切口，部分青年男性患者采用乳暈旁切口[5](一般沿肋骨上緣對應位置取乳暈邊緣切口，長度短于乳暈周長的一半)，將一次性皮膚牽開器置入保護切口，單肺通氣，置入10 mm 30 °胸腔鏡探查，如胸腔存在明顯粘連，則采用彎頭電鉤仔細游離，如出現胸壁粘連索帶血管，建議以超聲刀行灼斷處理，如血管較粗，可選用血管夾夾閉，以防術后遲發型胸腔出血。術中應有順序地自上而下探查患側胸腔及全部肺組織，尤其注意重點探查尖段和背段，避免遺漏。根據肺大皰大小及基底情況，在大皰根部下方0.5～1.0 cm處用腔鏡直線切割縫合器接可旋轉釘倉閉合切除。根據肺組織厚度的不同，可采用藍、綠、棕、紫等不同釘倉。必要時用絲線結扎以節約耗材，降低手術費用。肺大皰切除后，適當膨肺后再次探查胸腔，注水檢查無漏氣后用電刀清潔片自上而下摩擦固定壁層胸膜，注意重點摩擦胸頂區域胸膜，使之呈點狀滲血，術畢經切口前緣留置20F閉式引流管1根，部分患者使用“豬尾巴”管引流，再次囑麻醉醫生充分膨肺后，確保胸管末端位于患者胸頂水平，妥善固定于胸壁，以可吸收線縫合關閉切口。如胸腔無明顯漏氣，每天引流量少于300 mL, 床邊胸片示肺復張良好，患者最早于次日拔除胸管。

對照組: 術前6 h禁食, 4 h禁水，取腋后線第8肋間長約1.5 cm肋間切口為觀察孔，放置胸腔鏡穿刺套管。腋前線第4或第5肋間長2 cm左右切口作為單操作孔，一次性皮膚牽開器置入保護切口，其后步驟大致同觀察組[6]。術畢經鏡孔留置26 F閉式引流管1根，絲線妥善固定。胸腔無明顯漏氣，床邊胸片示肺復張良好，每天引流量少于150 mL, 則拔除胸管。

1.3 觀察指標

觀察并比較2組患者的手術時間、術中出血量、住院觀察時間、拔管時間、術后下床時間和術后并發癥發生率、焦慮程度等，綜合性評價2組治療方案的臨床療效。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 手術情況及術后相關指標比較

觀察組的手術時間、術中出血量與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05); 觀察組的住院觀察時間、拔管時間、術后下床時間均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者手術情況及術后相關指標比較

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 術后并發癥及焦慮情況比較

觀察組術后并發癥發生率低于對照組，明顯焦慮者少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者術后并發癥及焦慮情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

自發性氣胸雖然經胸腔穿刺抽氣或閉式引流等保守治療可獲得緩解，但因未能針對病因治療，存在極高的復發率。隨著微創手術的飛速發展，胸腔鏡手術因切除肺大皰直接針對病因治療，早已成為治療青少年自發性氣胸的首選方法[7-8]。

單孔胸腔鏡隱蔽切口手術對手術操作者的要求較高，術中需避免對周圍器官及組織造成損傷。經驗不足的醫師應先選擇行三孔或單操作孔胸腔鏡手術，待技術成熟后再進行復雜手術操作。本研究中，所有患者均未增加操作孔，但相關手術指標與傳統胸腔鏡手術比較，差異無統計學意義。單孔胸腔鏡隱蔽切口手術的注意要點: ① 切口位置根據患者性別、乳暈大小是否合適等條件進行個體化選擇。女性常規采用腋下切口，避免采用乳暈切口，以免造成后期切口脂肪液化甚至感染。乳暈小的青年男性患者也應避免采用乳暈旁切口后導致術中操作困難，壓榨切口組織，造成術后切口愈合不良及慢性疼痛[9]。② 切口應緊貼、垂直于肋骨的上緣，采用一次性皮膚牽開器可擴張切口，避免切口出血及鏡頭污染，方便器械進出，亦對器械操作的角度起到限制作用[10]。③ 單孔胸腔鏡手術均需應用可旋轉的腔鏡切割縫合器及胸腔鏡雙關節長器械。④ 術中常規行胸膜固定，重點區域為胸頂，應避免向脊柱側摩擦造成交感神經誤傷，術后必要時行胸腔持續負壓吸引，促進肺膨脹，可縮短拔管時間，降低后期氣胸復發率。⑤ 關閉切口時選擇較細的胸管，同時采用可吸收縫線，早期拔除胸管，可減少胸管對切口的局部壓榨，避免術后切口愈合不良，同時明顯減輕切口疼痛感。本研究中，觀察組采用單孔胸腔鏡隱蔽切口下的肺大皰切除術治療，全程貫徹ERAS理念，同時改良了切口位置，由于切口位置隱蔽，術后患者及其家屬焦慮程度較輕(尤其是年輕患者)，總體滿意度很高，且患者術后切口疼痛度輕，可更早下床活動，恢復快，拔管時間早，住院時間短，有利于快速康復，切口愈合也較好。相較常規單操作孔組，觀察組經技術改進并未明顯增大手術的操作難度，術中出血量、手術時間無顯著變化，但患者術后并發癥發生率、住院觀察時間、焦慮程度、切口疼痛感等指標顯著改善。

綜上所述，基于ERAS的單孔胸腔鏡隱蔽切口手術治療自發性氣胸療效確切，手術操作安全可靠，并發癥發生率低，可促進患者術后恢復，適于在臨床推廣應用。