低平面等比重腰麻與鞍麻在肛腸手術中的效果比較

史 浩, 彭 生

(1. 江蘇省蘇州市吳江區第二人民醫院, 江蘇 蘇州, 215221;2. 上海中醫藥大學附屬第七人民醫院, 上海, 200137)

肛腸手術區域主要由骶神經支配，特別是由S2～4神經支配[1]。既往研究[2-3]顯示鞍麻可以使局部麻醉藥物作用于骶神經，為會陰部及肛腸手術提供良好的鎮痛作用，同時又不影響下肢運動功能。但鞍麻需要坐位實施，且為了使麻醉藥物作用局限于骶尾部，需要一定時間的等待使麻醉平面固定，因而側臥位腰麻在臨床中應用也更廣泛[4]。本研究比較鞍麻與低平面腰麻的效果，現報告如下。

1 資料與方法

本研究獲本院倫理委員會審批同意，患者及家屬簽署知情同意書。80例患者美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡18～65歲，體質量45～80 kg, 均為擇期行肛腸手術患者。排除穿刺部位感染、血腫者; 排除凝血功能異常者; 排除脊柱畸形、手術史或腫瘤者; 排除拒絕椎管內麻醉及椎管內麻醉穿刺失敗者。按照隨機數字表法分為鞍麻組與低平面腰麻組，每組40例。

所有患者進入手術室常規監護心電圖(ECG)、心率(HR)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2), 開放外周靜脈通道，靜滴乳酸鈉林格氏液。低平面腰麻組采用左側臥位，以患者L3～4間隙為穿刺點，常規消毒后鋪無菌洞巾，穿刺點局部及皮下以1%利多卡因局麻后，以22G腰麻穿刺針行正中入路穿刺，腦脊液流出為穿刺成功。給藥為0.75%鹽酸布比卡因5.0 mg, 用腦脊液稀釋為0.5%, 穿刺針開口向尾端，緩慢注入，推藥速度約每10 s 0.5 mL。推藥后保持體位不變，測試麻醉起效后開始手術。

鞍麻組采用坐位下穿刺麻醉?；颊呷∽?，頭下垂，腰背向后弓出，助手扶助患者保持體位不變。操作者坐或立于患者背后，面對穿刺部位，穿刺點與穿刺方法同腰麻組。穿刺成功后，穿刺針開口向尾端，注入5 mg的0.75%鹽酸布比卡因與0.3 mL的10.0%葡萄糖的混合液，注藥速度約每10 s為0.5 mL?；颊弑３肿? min, 等待麻醉平面固定后改側臥位開始實施手術。

2組患者均加強監測，如果血壓低于90 mm/Hg或低于術前血壓的30%為低血壓，予以麻黃堿6.0 mg靜脈推注; 如果心率低于50次/min, 靜脈推注阿托品0.3 mg處理; 如有其他不適，積極行對癥處理。

觀察并記錄2組患者術前(T0)、麻醉后5 min(T1)、麻醉后10 min(T2)、麻醉后20 min(T3)的心率和血壓情況。記錄2組患者的麻醉操作時間、鎮痛持續時間、自主排尿恢復時間、感覺阻滯平面、運動阻滯程度及不良反應情況。麻醉操作時間為從開始消毒鋪巾至麻醉效果固定時準備開始手術的時間。鎮痛持續時間為麻醉起效至術后切口開始疼痛的時間。感覺阻滯平面采用針刺測試。運動阻滯程度采用改良Bromage分級法[5]評定運動阻滯，將運動阻滯程度分為4個等級: 0級，無運動阻滯，髖、膝、踝關節可充分屈曲; 1級，不能做直腿抬起，僅能屈膝、踝關節; 2 級，不能屈膝，僅能屈踝關節; 3級, 3個關節均不能屈曲?；颊咝g后有尿急、尿漲且經恥骨區觸診和叩診證實膀胱膨脹，無法自行排尿者，判斷為尿潴留。

2 結 果

2組患者年齡、體質量指數、手術時間及補液量均無顯著差異(P>0.05), 見表1。2組患者不同時點的心率、血壓變化比較無顯著差異(P>0.05), 見表2。低平面腰麻組患者麻醉操作時間、自主排尿恢復時間、鎮痛持續時間顯著短于鞍麻組(P<0.05或P<0.01), 見表3。2組患者的感覺阻滯平面(中位數)和Bromage評分比較無顯著差異(P>0.05), 見表4。2組患者頭痛、惡心嘔吐、低血壓發生率無顯著差異(P>0.05); 低平面腰麻組尿潴留發生率顯著低于鞍麻組(P<0.05), 見表5。

3 討 論

鞍麻屬于蛛網膜下腔阻滯麻醉的一種，利用重比重的局麻藥物，使其作用范圍僅限于肛周及會陰部，適合于成人肛腸手術。鞍麻具有鎮痛效果確切、感覺阻滯完善、運動阻滯輕、術后運動功能恢復快及并發癥少等特點[6], 同時因其阻滯平面控制在L3以下，平面最低，血流動力學穩定，成為肛腸及會陰手術常用的麻醉方式之一[7]。鞍麻實施需要患者坐位配合，并維持數分鐘等待麻醉藥物固定，而在患者變動體位后，少量的麻醉藥物也會因為重比重的作用向其他麻醉平面擴散，因此臨床上更多地采用側臥位腰麻來代替。

表1 2組患者一般資料比較

BMI: 體質量指數; ASA: 美國麻醉醫師協會分級。

表2 2組患者不同時間點HR、SBP、DBP的比較

HR: 心率; SBP: 收縮壓; DBP: 舒張壓。

表3 2組患者麻醉操作時間、鎮痛持續時間、自主排尿恢復時間的比較 min

與鞍麻組比較, *P<0.05, **P<0.01。

表4 2組患者感覺阻滯平面及Bromage評分的比較[n(%)]

表5 2組患者術后不良反應比較[n(%)]

與鞍麻組比較, *P<0.05。

蛛網膜下腔阻滯時，麻醉平面受注藥速度、穿刺部位、體位、局麻藥比重和濃度、穿刺針開口方向、添加藥物種類等多種因素的影響[8]。研究[9-10]認為，等比重腰麻不需要添加葡糖糖溶液，可減少脊髓脫髓鞘病變，減少并發癥，因此應用更為廣泛。等比重腰麻因局麻藥比重和腦脊液相當，影響其平面擴散的主要因素為穿刺點部位、注藥速度、藥物劑量、穿刺針開口方向[11]。本研究中，選用0.5%的鹽酸布比卡因等比重液5 mg, 選擇L4～5間隙為穿刺點，以緩慢的速度向尾端推注藥物，且麻醉時的體位即為手術體位，減少了患者體位變動，避免了局麻藥物擴散，其麻醉平面控制與鞍麻相當，對下肢的運動功能影響輕，與鞍麻組相比無顯著差異。

本研究采用相同劑量的布比卡因，鞍麻組因需要配置重比重藥液而加入了少量葡萄糖，相比等比重腰麻的藥物擴散更均勻，這可能導致更高濃度的麻醉藥物聚集于骶尾神經根并與其結合，產生更持久的鎮痛效果。S2～4支配人的排尿功能，鞍麻所致高濃度局麻藥物可引起S2～4的副交感神經纖維受到過度的阻滯，術后患者的排尿功能恢復時間延長，尿潴留發生率升高。