帽狀腱膜改良縫合法的臨床應用

周龍 柳再明 葉暉 李斐 薛晴

武漢大學人民醫院神經外科（武漢430060）

頭皮血供豐富，術后傷口縫合不好極其容易滲血形成皮下血腫，導致頭皮感染、傷口裂開等嚴重并發癥［1］。自Cushing 首先提出要求縫合帽狀腱膜以來，神經外科醫師已經深刻體會到了縫合帽狀腱膜帶來的益處：縫合帽狀腱膜可以大大降低頭皮切口張力，減少切口滲血，降低傷口腦脊液漏及傷口感染率，明顯提高了顱腦手術患者的生存率。但經典的帽狀腱膜縫合方法也存在它的問題，如縫合時出血多，術后出現線結反應，線結吐出傷口，增加了患者心理負擔，同時容易引起傷口感染［2］、愈合不良等。筆者通過對本院神經外科2014年10月至2018年3月帽狀腱膜改良縫法前后顱腦手術患者傷口線頭外露情況分析，綜合近年來頭皮縫合技術發展情況，探討帽狀腱膜改良縫合法的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取武漢大學人民醫院神經外科2014年10月至2018年3月住院開顱手術患者為研究對象，并以2015年12月為時間分界點，此時間點以前采取傳統帽狀腱膜縫合方法的患者為傳統縫合組，在2015年12月以后采取線結內翻方式縫合帽狀腱膜的患者為改良組。選取平診腦腫瘤手術或急診腦出血、顱內動脈瘤開顱手術的患者，排除顱腦外傷腦出血、罹患糖尿病、低蛋白血癥、長時間昏迷不能正常進食、氣管切開等存在可能影響切口感染、愈合因素的患者。傳統縫合組符合要求92例，其中男69例，女23例，年齡17～65 歲，平均42.6 歲；手術部位分為額顳頂部反“？”形切口58例，額部冠狀“m”形切口6例，顳頂馬蹄形切口24例，枕部幕下直切口4例。改良組符合要求127例，其中男93例，女34例，年齡16～68 歲，平均43.2 歲；手術部位分為額顳頂部反“？”形切口78例，額部冠狀“m”形切口10例，顳頂馬蹄形切口32例，枕部幕下直切口7例。

1.2 方法所有患者均常規帽狀腱膜下止血，顳部及枕部切口先分層縫合肌肉及筋膜，再縫合帽狀腱膜及皮膚，額頂部切口直接先后縫合帽狀腱膜及皮膚。傳統縫合組常規采用2-0 絲線間斷縫合帽狀腱膜，間距1 cm，縫合方式為由對側帽狀腱膜層進針，帽狀腱膜下層出針，然后由己側帽狀腱膜下層進針，己側帽狀腱膜層出針打結，然后用3-0 絲線間斷縫合頭皮，間距0.5～1 cm（圖1）。改良組采用2-0 絲線以線結內翻法縫合帽狀腱膜，間距1 cm，縫合方式為由己側帽狀腱膜下層進針，己側帽狀腱膜層出針，然后由對側帽狀腱膜層進針，帽狀腱膜下層出針打結，然后仍以3-0 絲線間斷縫合頭皮，間距0.5～1 cm（圖2）。所有患者傷口拆線時間約為10～12 d，觀察患者線頭外露情況，出院后門診或電話隨訪3～6 個月。

圖1 傳統縫合組示意圖Fig.1 Traditional Suture Group

圖2 改良組示意圖Fig.2 Modified aponeurosis suture group

1.3 統計學方法采用SPSS 13.0 軟件對數據進行分析，線頭外露率采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

傳統縫合組患者出院后3 個月內出現線結外露8例，出院后再次來院拆除皮下線結，線結外露率為8.7%。改良組患者出院后僅出現1例縫線外露情況，縫線外露率為0.8%。兩組所有患者傷口均愈合良好，無傷口感染及腦脊液漏情況（圖3）。兩組線結外露率經卡方檢驗（經Fisher 確切概率法校正），差異有統計學意義（χ2=8.467，P=0.004）。

3 討論

圖3 術后線結外露情況Fig.3 Postoperative knots exposure

頭皮傷口通常分兩層縫合，帽狀腱膜層可以通過連續或間斷的方式縫合，而頭皮層則可以使用普通絲線、可吸收線、皮釘及組織粘合劑等。既往研究［3-5］顯示，采用可吸收縫線連續縫合帽狀腱膜層可有效預防絲線線頭反復從頭皮吐出，降低了腦脊液漏的發生率，從而減少了患者的痛苦、經濟負擔及心理負擔。采用可吸收縫線連續縫合帽狀腱膜，縫合嚴密，消除針間之間的間隙，對位良好，配合一次性皮膚縫合器縫合頭皮表層，大大的降低了傷口縫合時間，減少縫皮時傷口出血量，術后傷口疤痕率低，有效地減少了“蜈蚣癥”等影響切口美觀的情況［3，6-7］。目前使用的大多數可吸收線具有抗菌涂層，可以預防切口感染［8-9］。采用可吸收線連續縫合帽狀腱膜有諸多優點，但仍然存在連續縫合的局限性。連續縫合采用一根線縫合到底，中間過程中不打結，如果縫合后出現縫線任何地方斷裂，整個縫線將完全松掉，以至于出現止血不徹底導致皮下血腫，甚至傷口開裂的情況。近年來，有學者采用可吸收線間斷縫合帽狀腱膜層，然后再用可吸收線連續皮內縫合頭皮取得了較好的效果［4，10-11］，但費用相對較高。而針對真皮層的皮內縫合技術，通常使用反應性最小的單絲可吸收細縫合線［12］，這就要求帽狀腱膜層嚴密縫合無滲血并承擔幾乎全部的頭皮張力。郭西良等［13］在總結前人經驗的基礎上設計了一種皮下無線結縫合法，即皮下和皮膚縫線串聯的間斷縫合方法，該方法既達到了分層縫合的目的，又在拆線后無線結遺留皮下，可謂一舉兩得，很好地解決了皮下遺留線結的問題。但該方法同樣存在不足之處，縫合及拆線均較復雜，縫合時間延長，出血增多。還有學者［5］研究顯示采用單層全層縫合頭皮速度更快，并且拆線后在皮下無線結留存。該方法因沒有分層縫合帽狀腱膜層，導致皮膚縫合張力大，皮下積液發生率高，拆線時間延長，使用粗絲無菌性線結反應多，導致切口愈合不良率增加、皮膚瘢痕嚴重等諸多缺點，早已被神經外科醫師淘汰。

筆者觀察發現神經外科顱腦術后出院患者頭皮線頭外露情況時有發生，可導致傷口愈合不良或腦脊液漏等情況，雖經二次拆線好轉，但增加了患者心理負擔及經濟負擔。筆者研究發現，改變進針方式，采用先從一側帽狀腱膜下層進針，經帽狀腱膜層出針，再經對側帽狀腱膜層進針，帽狀腱膜下層出針，然后打結絲線，經如此處理后，打好的線結方向朝向帽狀腱膜下層，可以起到預防線結外露的作用。本研究結果顯示，此種帽狀腱膜改良縫合方式僅1例縫線外露（縫線外露率0.8%），而傳統縫合方式的線結外露率為8.7%（P= 0.004）。因此，帽狀腱膜改良縫合法可以有效預防帽狀腱膜下層縫線線結外露情況，降低傷口感染及愈合不良的發生率。

隨著外科技術的進步及縫線材料的發展，神經外科醫師在尋找更好、更合適的頭皮縫合方式的道路上也越走越遠、越走越順，更多的好的縫合技術及方法被開發出來。筆者提供的帽狀腱膜改良縫合方式，在不依賴改變縫合材料的基礎上，僅僅通過改變大家一點點縫合習慣的方式就能夠完成，并且能夠達到了良好的效果。