術中神經電生理監測在橋小腦角區腫瘤切除中對面神經保護的應用

張玲 張春陽 侯莉鳳 王晶彥

[摘要] 目的 總結并歸納術中神經電生理監測在橋小腦角區腫瘤切除中對面神經保護具體的作用。方法 2018年3月—2019年9月從該院方便選取60例已確診為橋小腦角區腫瘤患者作為研究對象，對患者在術中接受神經電生理監測后的神經解剖以及功能情況數據進行分析，并以此作為評價依據。結果 在接受神經電生理監測的面部神經監測后，面神經保留例數為56例，在半年后，面神經功能處于一級以及二級狀態的患者為47例，呈現較為優異的狀況。結論 將神經電生理監測應用于橋小腦角區腫瘤切除術中，能夠更好的保護患者的面神經，提高患者面神經的保留率以及功能的保護程度。

[關鍵詞] 神經電生理監測;橋小腦角區;腫瘤切除術中;面神經保護;應用

[中圖分類號] R739 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2019）10（c）-0029-03

[Abstract] Objective To summarize and summarize the specific role of intraoperative neurophysiological monitoring in facial nerve protection in the cerebellopontine angle tumor resection. Methods From March 2018 to September 2019 in the hospital， 60 patients with tumors diagnosed as cerebellopontine angle were convenient selected as the study subjects. The neuroanatomy and functional data of patients undergoing neurophysiological monitoring during surgery were performed. Analyze and use this as a basis for evaluation. Results After facial nerve monitoring with neurophysiological monitoring， the number of facial nerve preservation cases was 56. After half a year， 47 patients with facial nerve function in primary and secondary status showed excellent conditions. Conclusion The application of neuroelectrophysiological monitoring in the cerebellopontine angle tumor resection can better protect the facial nerve of patients and improve the retention rate of facial nerve and the degree of functional protection.

[Key words] Neuroelectrophysiological monitoring; Cerebellopontine angle region; Tumor resection; Facial nerve protection; Application

橋小腦角區指的是由延髓、腦橋以及背方小腦形成的區域，此區域也是腫瘤的高發區域，例如聽神經瘤、腦膜瘤以及靜脈球瘤等，在切除腫瘤時由于腫瘤位置較深，并且附近重要組織以及神經結構較多，因此手術風險較大，并且具有較高并發癥產生率，對面部神經的損傷高，目前，治療此類患者時，手術治療不再僅將腫瘤全切除作為治療的唯一的標準[1-3]，還需要在手術過程中盡量保護患者面部神經功能，但是采用傳統的治療手段，不能有效地對神經產生的危害有效的控制，無法達到預期的治療效果，所以為有效提高治療效果，該院對60例橋小腦角區腫瘤患者在2018年3月—2019年9月期間開展研究，神經電生理檢測儀監測的保護效果進行評價。報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

在該院方便選擇橋小腦角區腫瘤患者總計60例，患者的診斷結果符合小腦角區腫瘤指標。男女比例為32∶28，最大年齡65歲，最小年齡32歲，左側35例，右側25例，中位年齡在42歲，其中聽神經瘤患者為31例，腦膜瘤患者為20例，膽脂瘤患者為9例，在手術前均進行影像學監測，其中聽力受到損傷的患者為35例，聽力徹底喪失的例數為20例，面部神經出現異常的患者為35例，走路不穩定的患者為20例，差異無統計學意義（P>0.05），可參考。研究經過該院倫理委員會批準，患者該人及其家屬了解研究內容，且同意簽署知曉協議。

1.2 ?神經電生理監測方式

60例患者在接受神經電生理監測時，首先需要使用靜脈麻醉的方式給予患者的全麻，氣管插管時臨時給予肌松劑1次（5～10 mg），確保插管成功，開顱后至關顱前不使用肌松劑。神經電生理監測的主要原理為根據由神經纖維受到刺激而產生的電位，通過肌電圖顯示，使用的檢測儀器為由美國NicoletEndearor公司研究生產的CADWELL術中監護儀16通道[4]。

誘發電位監測：分為經顱運動誘發電位（MEP） 和經皮層直接電刺激（FBM）兩種技術。該研究主要依靠經顱運動誘發電位（MEP）技術。MEP術中監測需要電刺激運動皮質產生下行電反應，通過皮質脊髓束，最終以復合肌肉動作電位（CMAP）的形式產生可以測量的電生理信號。臨床上常使用CMAP的潛伏期和波幅作為監測指標[5]。

自由描記肌電圖，通常又稱自發性肌電圖（Spontaneous EMG）：在不受外界因素影響的前提下，對肌肉靜息電活動進行記錄時，是通過表面電極或針電極進行，具有連續性，手術執行過程中，若神經配碰觸到或者受到機械性刺激，則會有動作電位產生于受刺激神經支配的肌肉上，肌肉會出現收縮現象。EMG監測包括：①自發性肌電圖（Spontaneous Electromyography，SPEMG）和;②誘發性肌電圖（Triggered Eectromyograph TRGEMG）。

從肌電圖監測的目的上來看，主要是為了在手術過程中，利用對肌肉收縮情況的記錄，了解支配肌肉的神經功能有無變化，進而判斷有無受損，監測過程中，手術操作者可以通過檢測儀顯示器反應出來的信息對手術方式進行調整，從而在最大程度上降低對神經的損害、充分發揮保護作用。在正常狀態下，儀器監測到的及細胞靜態下的積淀活動情況，可以通過自發性肌電圖反應。如果手術過程中神經受到外部因素刺激，如牽拉等發生，則會有肌肉收縮的情況出現。橋小腦角區腫瘤可將面神經向頭側推移至與三叉神經接近的位置，術中是不能完全憑肉眼在術野內分辨受到電刺激的是三叉神經還是面神經，監測時需將同時監測患側面神經、三叉神經的自由描記肌電圖。因咀嚼肌是由三叉神經運動部支配，故將三叉神經記錄電極放在同側咀嚼肌上， 監測時可能會出現口輪匝肌和咬肌互相干擾，觀察肌肉收縮及記錄肌肉動作電位，可根據刺激神經后出現肌肉收縮的反應潛伏期鑒別：三叉神經與面神經反應的潛伏期分別為<5 ms、7 ms。間斷經顱電刺激運動誘發電位（面MEP）和誘發神經電刺激（Trigger分叉型）監測面神經。在患側眼輪匝肌、口輪匝肌、咀嚼肌的一次性針形電極（絞線）為記錄電極。記錄電極為針型電極，電極相距約1 cm 左右，地線置于脛前肌，碘伏常規消毒所監測肌肉處，以3M貼膜固定。經顱電刺激電極C1（陽極），C2（陰極）。C1為刺激極，置于頭部大腦皮質投射纖維的分布，（面的區域內）。C2為任意參考電極，通常置于Cz旁開2 cm處。Cz為國際腦電圖導聯10/20 系統頭皮電極定位法，刺激參數：無肌松麻醉下，面MEP刺激強度為70～90 V，最大不超過100 V， 麻醉、體位滿意后，測1～2次面MEP，作為基線，以便術中術后作對照。切除腫瘤過程中根據情況適時監測。

在進行監測的過程中，需要掌握的要點有：對自由肌電某通道進行密切觀察，如果有非正常性質的符合動作電位出現時，需要即刻提醒手術操作者調整手術方案，當自發肌電圖恢復，可以再次開始手術操作。雙分叉刺激電極有0.1～0.5 mA的電流強度，是應用于Trigger刺激肌電圖中的主要電極，主要用于判別面神的存在性與完整性。術中由于牽拉，擠壓，電灼......均會誘發面神經自發肌電圖反應，可通過改變操作消除，若術者在進行瘤體分離時，需要使用較大的牽拉力度、較大牽拉面神經幅度時，會有連續的面肌收縮動作電位出現在動態監測自發肌電圖中。當術者不確定面神經是否存在時，通常給予Trigger刺激，刺激量在0.1～0.5 mA，當確定面神經存在時，減小刺激量，給予0.1～0.2 mA主動電刺激，可記錄到4～10 ms的面肌肌電圖。

①有一些特殊手術中，面神經自發肌電圖反應會在面神經受到輕微機械性刺激時產生，當停止手術操作后，即可消失。可通過改變操作消除，若術者在進行瘤體分離時，需要使用較大的牽拉力度、較大牽拉面神經幅度時，會有連續的面肌收縮動作電位出現在動態監測自發肌電圖中。②手術過程中，術者能夠借助誘發肌電圖對患者面神經的大致分布進行辨別，如果患者面神經不夠清晰，可以使用0.5～1 mA的電流進行刺激，將面神經確定。面神經精確度越高，應用刺激電流越小，一般能夠確定面神經的面肌肌電圖的最終電流應該是0.1 mA。③手術進入末期，應當用0.1 mA電流，神經電刺激與切除面神經預后關系腫瘤后，對腦干端面神經進行刺激，此時能夠對波幅>200 μV 的面肌復合動作電位進行記錄記錄。該研究將術后1周達到H-B分級中I～III級視為面神經功能保留。術中神經電生理監測的使用對面神經保護有重要意義，能夠對神經解剖保留率有效提升，同時對于面神經功能的早期恢復有更為顯著的優勢。采用術中神經電生理監測對腫瘤的全切率并無顯著影響。術末神經電刺激與面神經預后關系：腫瘤切除后以0.1 mA電流刺激腦干端面神經，可記錄到波幅大于200 μV的面神經復合動作電位。對所有執行手術的患者進行180 d隨訪，面神經功能均達到1～3級。

1.3 ?面部神經等級評定

根據面部神經評定標準，對患者在手術前后的面神經狀態進行評價，將患者的面部神經狀態分為6個等級[6]：①一級：患者的面部神經功能正常。②二級：患者的面部輕度的癱瘓，在嘴角處不對稱。③三級：雖然在外觀上無法看出，但是閉眼運動需要用力。④四級，四級為重度面癱，對外貌有輕度的損傷，無法正常閉眼。⑤五級患者：的外貌會嚴重不對稱，只能嘴角小幅度運動。⑥六級：患者面部徹底喪失運動功能。

2 ?結果

在手術后，其中腫瘤全切除患者為51例，次全切患者為9例，以下為術后神經功能與刺激電流之間的關系。見表1。

3 ?討論

在橋小腦角區腫瘤中，其應用范圍呈現擴大趨勢，對神經電生理監測加以利用，能夠準確找到面神經，模擬神經走向，對于神經的正常工作具有很高的價值，接受神經檢測后的患者與未接受檢查的患者相比，可以有效提高患者的面神經保留率，減少手術后的各類并發癥狀，在手術中，可以將腫瘤不完全切除而保證患者的面部神經，將患者的面部神經最大限度的保存[7]。該次研究結果證實，腫瘤全切除患者為51例，次全切患者為9例，其中面部神經在手術中得到保留的患者為56例，隨訪半年，神經損傷程度達到1～4級共計55例，5級4例。由此能夠證實，處于電神經生理監測下的患者，神經瘤切除率以及神經的保護程度得到極大的提升。而在宋海民等[8]在相關研究中表現，通過對實施橋小腦腫瘤切除手術的45例研究組患者面部神經功能進行評測，1～4級患者共計45例，5～6級0例，與該文結果進行對比，可見，在橋小腦腫瘤切除手術中，電生理監護保護面神經功能具有很強的實用性，可以使手術人員可以準確的辨認神經，對神經的保護提供準確的參考意見，可以最大限度地降低手術對神經的損傷，對神經功能提出保護，提高手術操作人員的精準性，將由于手術造成的損傷降到最低，減輕由于手術引發的并發癥，將患者的生活質量進一步的提高。

該項試驗中，根據研究結果顯示，統計結果具有參考意義，對于橋小腦角區腫瘤患者，進行神經電生理的監測，對患者面神經的保護具有非常重要的效果，可以被推廣應用。

[參考文獻]

[1] ?盧兵，陶存山.術中神經電生理監測運用于橋小腦角腫瘤切除術中128例分析[J].世界最新醫學信息文摘，2017，17（62）：163，166.

[2] ?于炎冰. 重視術中神經電生理監測在顯微血管減壓術中的應用[J].中華神經外科雜志，2017，33（9）：865-868.

[3] ?喬慧.中國神經外科術中電生理監測規范（2017版）[J].中華醫學雜志，2018，98（17）：1283-1293.

[4] ?高陽. 術中神經電生理監測在橋小腦角腫瘤切除術的臨床價值探討[J]. 臨床醫藥文獻電子雜志， 2017， 4（57）：15-16.

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[6] ?張旸， 徐海濤， 許媛，等.聽神經瘤術中面神經電生理監測影響因素的分析[J].中國微侵襲神經外科雜志， 2016， 21（1）：7-9.

[7] ?凌苗，喬慧，賈旺，等.神經電生理檢測對小腦腦橋角區腫瘤術后面神經功能的預測價值[J].中華神經外科雜志， 2018， 34（4）：383.

[8] ?宋海民， 吳至武， 馮開明，等. 神經電生理監測在聽神經瘤切除術面神經保護中的作用[J].微創醫學，2017，12（3）：309-311.

（收稿日期：2019-07-24）