勝任力為導向的規培生學習需求分析

賈建軍 李 正 馬佳樂 史曉輝

1.海軍軍醫大學基礎醫學院，上海 200433；2.海軍軍醫大學附屬上海長海醫院肛腸外科，上海 200433

我國住院醫師規范化培訓由上海市最早進行全域范圍內試點。住院醫師規范化培訓（以下簡稱“規培”）作為畢業后醫學教育的重要組成部分，對培養臨床高層次醫學人才起到“承上啟下”的重要作用［1］。該培訓經過多年的試行并不斷改進完善，但接收住院醫師規培生（以下簡稱“規培生”）單位普遍反應規培出站人員綜合素質仍然差強人意。以崗位勝任力為標準［2］，規培出站人員還未到達崗位職責需求，可見目前的教育模式亟待調整。20 世紀初，泰勒從管理學角度解析了“勝任力”，對規培而言，勝任力也就是今后從事臨床工作的能力［3］。目前歐美發達國家普遍推崇的醫學教育方式是崗位勝任力為導向的教育模式。近年來，隨著規培工作的深入推進，基于我國臨床規培的需求，結合國外先進理念及經驗，國內有以勝任力為核心的規培模式進行初步探索的研究［4-5］。因此，本研究選取上海長海醫院（以下簡稱“我院”）規培生為對象，嘗試從規培生角度出發，分析規培生目前規培現狀、實際規培需求等方面，旨在為提高規培質量提供參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象

將我院醫教處目前在院規培生按學號編排，選取學號末尾為0、3、6、9 的規培學員，共128 名。

1.2 方法

閱讀相關文獻后，課題組自行設計調查問卷，根據問卷回收數據，分析相關問題。問卷主要采取選擇題形式，由單選題和多選題構成，主要內容包括：臨床實踐時長、每周接觸帶教老師時長、是否在帶教老師直接指導下開展臨床工作、在規培輪轉學習期間更期待的教學內容和方式、面對特殊急救是否可以從容應對以及對規培工作的意見和建議等。通過網絡發放問卷，累計收到128 份完整、有效的調查表。

2 結果

2.1 被調查規培生學員的基本情況

規培生學員來自各科室分布見表1。規培學員規范化培訓時長分布見表2。處于第1 年培訓的規培生居多。

表1 規培學員各住院醫師規范化培訓基地分布

表2 規培學員規范化培訓時長分布

2.2 規培學員進行住院醫師規范化培訓的時間占比情況

規培生每周在臨床實踐時長分布見表3。每周接觸帶教老師時長分布見表4。規培學員在臨床實踐時長不短，但存在接觸帶教老師時長的問題，缺少獨立作業。

表3 規培學員每周在臨床實踐時長分布

表4 規培學員每周接觸帶教老師時長分布

2.3 與帶教老師的關系及對帶教老師的需求

將帶教老師直接指導（面對面指導）規培生開展臨床工作的頻次分為始終、經常、有時、偶爾、從不5 個等級。42 名（32.81%）規培生始終在帶教老師直接指導下開展臨床工作，經常59 名（46.09%），有時20 名（15.63%），偶爾5 名（3.91%），從不2 名（1.56%）。

對于帶教老師的需求方面，107 名（83.59%）規培生認為有必要對帶教老師進行統一、規范的帶教培訓，10 名（7.81%）規培生認為沒必要，11 名（8.59%）規培生則表示無所謂。

2.4 科室輪轉中理想的帶教方式及知識技能

規培學員更期待的教學、帶教方式分布見表5，規培學員迫切希望獲得多方面知識技能訓練，見表6。

2.5 規培生獨立面對病情的處理

僅7 名（5.47%）規培生表示肯定可以從容應對單獨門、急診坐診，而51 名（39.84%）規培生表示不能從容應對單獨門、急診坐診。日常生活中,如果遇到猝死、溺水、電擊傷等情況，36 名（28.13%）規培生表示自己不會進行相關的急救處理，75 名（58.59%）規培生表示可以嘗試，而只有17 名（13.28%）表示自己會進行相關的急救處理。結果顯示，規培學員臨床獨立工作能力遠遠不夠，面對緊急情況的處理也顯得生疏。

表5 規培輪轉學習期間規培學員更期待的教學堯帶教方式分布

表6 各專業科室輪轉規培學員迫切希望獲的知識技能訓練調查分布

2.6 對住院醫師規范化培訓基地教學工作有何意見和建議

集中在將帶教工作更多實質性的與臨床實際動手操作相結合。

3 討論

住院醫師規范化培訓是醫學教育必不可少的階段，對培養具有獨立工作能力的高素質醫師起著承上啟下的作用［6］。國內外醫學教育實踐充分證明，為加強衛生人才隊伍建設、提高醫療服務質量和水平，規培是治本之策［7］。我院作為全國首批住院醫師規范化培訓機構，已形成了比較完善的培訓經驗和結構系統。隨著規培的深入推進，規培出站人員綜合素質參差不齊的矛盾日益顯現。參照“全球醫學教育最基本要求”標準，從崗位勝任力各維度出發［8］，本調查以規培生勝任力為導向，從規培生自身需求角度出發設計相關問題。通過總結分析，希望能為創新規范化培訓的教學方式方法、拓展教學內容、提升帶教質量與水平，全面提升規培生醫學知識、臨床技能和人文素養，最終為達到規培生的人才培養目的提供有力的參考意見。

3.1 合理把控帶教時間袁確保適當自主實踐

醫學是一門極具實踐性的學科，需要學生不斷地從理論走向實踐，在直接感受、動手操作中培養臨床實踐能力。結果顯示，78.9%的規培生始終或經常在帶教老師直接（面對面）指導下開展臨床工作實踐，提示規培生在規培過程中可能缺乏獨立自主實踐。在國內現實醫療環境下，規培生在帶教指導下臨床操作，雖然有助于帶教老師實時指出操作中的不足、減小潛在醫療風險，但同時也可能削弱規培生自主操作實踐的能力。在明尼蘇達大學醫學院2010 年提出的勝任力框架中，明確將“臨床技能和患者醫療”作為畢業后醫學教育中重點培養的能力［9］。如何在保證醫療質量的前提下，適度合理放手、強化規培生自身實踐能力培訓是當下最緊迫的問題。這就需要施行規培教學單位與帶教老師深刻領會并實踐“按需教學”要求，深入扎實的依靠“示范帶教-模擬訓練-實踐操作”，采取形式多樣、內容豐富、效果顯著的強化落實培訓，切實保障規培實踐訓練質量。

3.2 重視臨床技能培養袁提升實踐操作能力

學生臨床實踐能力是評價醫學教學質量的重要指標之一［10］。從調查結果可以發現，各專業的規培生對于臨床實踐技能培訓普遍有相對強烈的需求。臨床技能相對較差是各規培出站人員接收單位較為普遍的反饋，考慮當前相對緊張的醫療環境與資源，帶教老師疏于或未能給規培生提供充分的實踐操作機會，導致規培期間缺少足夠的臨床訓練與實踐［11-12］。目前，規培教學單位大多為所在地區相對高等級的綜合醫院，此類醫院實際臨床工作的緊張繁忙程度也是眾所皆知的。因此，規培教學單位尤其是擁有大型臨床教學中心、良好硬件設備以及高素質帶教師資的醫院，需要在內部政策引導、獎勵制度激勵、職稱晉升規劃等方面多籌并舉，吸引相對固定一批臨床專業能力強且愿意投身醫學教學事業的高素質醫學教育人才，真正沉下心、腳落地、勤教學，扎實有效地推進以勝任力為導向的規培生臨床教學。著重強調臨床操作技能的培育，內容不僅涵蓋基本操作技能，還應爭取輔以高要求的臨床操作技能，使臨床教學能教學相長、教學互輔，提供規培生充足的實踐機會，整體提高專業實踐操作能力［13］。

3.3 創新臨床帶教理念袁融入多樣帶教模式

根據調查結果，絕大多數規培生期待更為靈活的問題式學習（PBL）、小組合作學習（TBL）、多學科協作討論（MDT）等新型教學模式。有研究顯示［14］，以崗位勝任力為導向的課程體系和實踐教學體系相較于傳統理念下的教學，能夠在諸多綜合素質能力評估中顯示優勢。創新教學理念，一方面能夠充分發揮帶教醫生的綜合能力，另一方面可更好地激發規培生的學習自主性，引導規培生更加透徹地掌握理論知識［15］。因此，針對于不同階段的規培生，帶教老師應當因材施教，準確把控規培生理解、接受、動手實踐等能力，采用靈活多樣的帶教模式。同時根據規培勝任力需求［16-18］，把病例、問題、模擬、討論等教學方法進行優化組合，適當調整不同階段規培生的帶教方式與內容，有層次、遞進式地施以培訓，最大化提升規培學員臨床技能及人文素質。

3.4 提高臨床帶教水平袁拓展專業教學內容

帶教老師在醫學人才培養過程中的作用至關重要，規培生能否有效獲得臨床知識、培育臨床思維，達到勝任力要求，與帶教醫生密不可分。在師資遴選方面，應選拔綜合素質高、富有臨床經驗的醫生作為帶教，并進行相關標準化臨床技能教學培訓。在實施教學過程中，應始終貫穿以勝任力為核心的教學理念，加強規培生臨床操作技能、常見疾病診斷與鑒別診斷、常用臨床輔助檢查、臨床思維建設等方面培養。在臨床專業培養方面不僅要立足學校實際，還要根據規培生的特點和學習需求，適當擴大教育專業范圍，提升規培生教育學位層次［19］。此外，醫療是科學和服務的結合，帶教老師應加強相關醫療法律法規、醫患溝通、人文關懷技巧等知識培訓，兼顧醫學知識與醫學人文素質的全面培養。最后，帶教應注意總結、概括工作，在教學過程中真正培養規培生的臨床思維，全面提升規培生的臨床能力［20-21］。

綜上所述，作為住院醫師規范化培訓的主體，規培生對帶教老師的方法及培訓內容的評價直接反映規培質量。針對本研究結果而言，規培生對于臨床崗位勝任力的培養需求普遍較為突出，一方面反映規培生對于當前醫學畢業后教育的期望頗高，另一方面提示我國現行的畢業后醫學繼續教育領域尚有待更深層次、實質性強化與改善。醫乃仁術，規培生教學是醫學教育的重要環節，也是醫學人文精神培養承前啟后的階段［22-24］。在以勝任力為導向的規范化培訓過程中，帶教老師需充分考量規培學員自身的特點及需求，合理把控帶教時間，創新臨床帶教理念，重視臨床技能培養，融入多樣帶教模式，從而提高臨床帶教水平、拓展專業教學內容。