超聲引導下射頻治療老年病人原發性舌咽神經痛的臨床研究

原發性舌咽神經痛 (glossopharyngeal neuralgia,GPN) 是一種由說話、吞咽、咳嗽或打哈欠等誘發的發生在舌咽神經分布區的劇烈疼痛。近年來,脈沖射頻治療GPN已成為一種有效、創傷小的治療方法。本研究比較了應用超聲引導下脈沖射頻與藥物治療老年GPN的臨床療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究經醫院倫理委員會批準,與病人及家屬簽署知情同意書。選擇我院2012年2月至2018年10月收治的40例GPN病人,病人無心、肺、腦、腎嚴重疾病,出凝血時間均正常。按照就診順序編號,采用數字隨機表法將其隨機分為超聲引導下脈沖射頻治療組(研究組)和抗驚厥藥聯合抗抑郁藥物治療組(對照組),每組20例。40例病人中男19例,女21例,年齡60～81歲,平均(64.1±11.5)歲。發病部位: 右側24例,左側16例。病人治療前癥狀持續時間 3月至11年,平均(2.4±3.4)年。所有病人治療前均給予常規藥物治療、物理治療及耳鼻喉科相關治療,但效果欠佳。排除標準:身體狀況差,不能耐受手術者;穿刺點周圍潰破或感染者;局麻藥物過敏者;長期鎮靜鎮痛藥物依賴及患有精神疾病者;家屬或本人不能配合者。

1.2 研究方法

1.2.1 超聲引導下脈沖射頻治療:研究組病人取平臥位,頭偏向對側,采用便攜式彩色二維超聲儀(Micro MAXX,美國SonoSite公司),頻率為8～13 MHz的線陣探頭,深度調至2～3 cm。選擇患側骨性標志乳突與下頜角之間的連線中點莖突位置處,將線陣式超聲探頭垂直放置,從超聲圖像中可識別出莖突、頸內動脈和頸內靜脈,彩色多普勒可以幫助確認血管與莖突之間的位置關系。1%利多卡因局部麻醉后,將射頻穿刺針(20G,長度5 cm)超聲直視引導下采用平面外技術向莖突方向穿刺,超聲橫截面圖像顯示舌咽神經與莖突之間的關系,彩色多普勒顯示頸內靜脈、頸內動脈內血流信號。連接射頻儀(美國COSMAN RFG-1A RFG4),阻抗在250～350 Ω之間,回抽無血無液,行電刺激測試:調節輸出50 Hz頻率、1V電壓,0.1～0.3 mA誘發出患側舌咽神經分布區域內疼痛如咽部異感,并覆蓋原有疼痛部位,2 Hz、1.0 V電壓,0.5 mA刺激產生相應神經支配區肌肉患側咽部肌肉收縮,即開始脈沖射頻治療(參數:溫度42 ℃,頻率2 Hz,脈寬20 ms,時間480 s),2個周期共960 s。穿刺過程中使用飛利浦心電監護儀MP50監測心率(heart rate, HR)、脈搏氧飽和度(pulse oxygen saturation, SpO2)、心電圖(electrocardiogram, ECG)、無創血壓(non-invasive blood pressure, NIBP)等生命體征。手術結束后無菌敷料覆蓋,觀察30 min,無異常反應后返回病房。

1.2.2 藥物治療:對照組予口服卡馬西平0.2 g,每日3次;阿米替林25 mg,每晚睡前1次。療程為2周。

1.3 觀察指標 (1)記錄病人治療前、治療后2周、治療后3個月視覺模擬評分法評分(VAS)的變化。(2)使用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和漢密爾頓焦慮量表(HAMA)進行相應評分,記錄病人治療前后抑郁、焦慮狀況的變化。所有入選者在治療前后進行問卷調查。(3)觀察有無血管神經損傷、口干、吞咽異感、嗆咳、聲音嘶啞及聳肩無力等不良反應。

2 結果

2.1 治療前后VAS評分比較 本研究40例病人均順利完成治療,與治療前比較,2組VAS評分均下降(P<0.05)。與對照組相比,研究組病人治療后2周、3個月的VAS評分明顯降低,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組病人治療前后VAS評分比較分,n=20)

注:與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,△P<0.05

2.2 治療前后焦慮、抑郁狀況比較 與治療前比較, 2組HAMA、HAMD評分均下降(P<0.05)。與對照組相比,研究組病人治療后HAMD與HAMA評分均顯著下降,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

項目研究組對照組 HAMAHAMDHAMAHAMD 治療前32.3±6.435.2±5.431.4±4.534.7±3.8 治療后2周9.5±6.2?△12.5±5.6?△28.4±5.926.2±4.8? 治療后3個月10.2±4.5?△14.1±3.7?△25.4±2.4?27.4±3.1?

注:與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,△P<0.05

2.3 不良反應 治療過程中,研究組2例病人術后出現咽部感覺異常,1周后消失。所有病人均無血管神經損傷,口干、嗆咳、聲音嘶啞及聳肩無力等不良反應。

3 討論

GPN是一種罕見的疼痛性疾病,其特點是患側咽部舌根部及扁桃體區陣發性、短暫的、劇烈的疼痛,可放射到同側舌和耳深部,或伴有唾液分泌增加,說話、吞咽、觸摸患側咽壁及下頜角均可誘發,持續數秒至數十秒,表現為閃電樣、刀割樣或燒灼樣疼痛。藥物、射頻、手術三級階梯治療GPN已成為規范,常見藥物有卡馬西平、加巴噴丁或者普瑞巴林或者奧卡西平,也可以聯合抗驚厥藥物、阿片類藥物、抗焦慮與抗抑郁藥物。長期使用藥物鎮痛不良反應有頭暈嗜睡、乏力、惡心、皮疹、嘔吐，偶見粒細胞減少、可逆性血小板減少,甚至引起中毒性肝炎和再生障礙性貧血等[1]。顯微血管減壓術和乙狀竇后人路舌咽神經切斷術已在臨床上用于治療頑固性GPN,但病人需要施行全身麻醉,同時手術風險較高[2]。因老年GPN病人常合并不同的基礎疾病,身體各重要器官及組織逐漸退化,心腦血管疾病及肺、肝、腎和代謝方面的慢性疾病多見,長期使用藥物或手術對老年GPN病人風險增加。因此,選擇安全有效的微創介入手術治療鎮痛,對提高他們的近遠期生活質量具有重要的意義。

標準射頻通過高溫蛋白凝固作用,溫度>60 ℃可破壞痛溫覺神經傳導,而脈沖射頻屬于神經調節而非破壞作用,其機制可能激發了處理疼痛信號傳入的中心疼痛通路的可塑性改變,誘導C-Fos表達的上調,并且可以對誘發的突觸活動產生短暫的抑制,而標準射頻則產生持續的抑制[3]。除此之外,雖然兩種手術方式均會對電極周圍的組織產生距離依賴性的損傷,但標準射頻引起的損傷更明顯。有研究提示，脈沖射頻產生的急性損傷作用比標準射頻更可逆,對組織結構破壞性更小，有專家主張脈沖射頻時針尖與神經軸向的關系垂直更優于平行[4]。行舌咽神經脈沖射頻治療無神經毀損熱離斷效應,其安全性更佳且可多次重復使用。由于舌咽神經與頸內動脈、靜脈、迷走神經、副神經等相鄰,舌咽神經阻滯與射頻治療相關的風險最主要是頸內動脈和頸內靜脈的損傷,而超聲引導下穿刺有助于防止誤入頸內動脈或頸內靜脈,避免了局部血腫、局麻藥物入血造成的毒性反應。射頻前需進行電刺激感覺與運動神經測試,進一步在超聲引導下確定針尖位置[5]。

本研究結果顯示,超聲引導下射頻治療老年病人GPN可以實現對舌咽神經及其周圍血管神經的精確定位,可以安全有效地應用于臨床。