老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人腦脊液鈉離子水平與譫妄關(guān)系的研究

神經(jīng)元功能的正常發(fā)揮依賴于細(xì)胞外的陽離子,其中鈉離子和鉀離子的作用尤為重要,這些離子的升高可能引起神經(jīng)元功能紊亂甚至死亡[1-2]。研究表明，偏頭痛病人偏頭痛發(fā)作時(shí)及小兒病人脫水所致神經(jīng)損傷時(shí),腦脊液中鈉離子明顯升高,表明腦脊液中鈉離子濃度具有重要的臨床意義[3-4]。譫妄是老年髖部骨折手術(shù)病人圍術(shù)期常見的并發(fā)癥之一,發(fā)生率高達(dá)60%,具有較高的致殘率和致死率[5-7]。然而,其機(jī)制尚不完全清楚。本研究通過測定腦脊液中鈉離子及其他常見陽離子水平,旨在探討它們與譫妄的關(guān)系,為臨床診斷、治療提供可能的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017年8月至2018年8月我院老年病人80例,其中50例髖部骨折病人為骨折組,擬腰麻下行髖關(guān)節(jié)置換術(shù);余30例非髖部骨折病人為對(duì)照組,擬腰麻下行整形外科、泌尿外科或婦產(chǎn)科手術(shù)。所有病人均無心臟、神經(jīng)系統(tǒng)疾病,排除高能量創(chuàng)傷(如車禍)所致骨折、文盲、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心理疾病及術(shù)前長期服用精神類藥物病人。

1.2 樣品收集及檢測 腰麻采用0.75%布比卡因2 mL和10%葡萄糖0.5 mL混合液蛛網(wǎng)膜下腔注射。所有病人注藥前于腰麻穿刺針中抽取少量腦脊液,室溫下3000 r/min 離心15 min,收集上清液測定腦脊液中鈉、鉀、鎂及鈣離子水平(PSD-16b 生化分析儀,南京攀事達(dá)電子儀器有限公司)。病人手術(shù)前和手術(shù)后采集靜脈血用于血清鈉離子和鉀離子檢測(PSD-16b 生化分析儀)。

1.3 譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后1、2、3、4 d對(duì)病人進(jìn)行神經(jīng)精神功能測試,診斷參照美國精神病學(xué)協(xié)會(huì)《精神病的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊》第5版制定的譫妄評(píng)定法的標(biāo)準(zhǔn):(1)急性起病,病情波動(dòng);(2)注意力不集中;(3)思維無序;(4)意識(shí)水平改變。如果病人特征(1)(2)存在,加上(3)或(4)的任意1條,即可診斷譫妄。

2 結(jié)果

2.1 各組腦脊液陽離子水平比較 各組病人年齡、性別和體質(zhì)量無明顯差別。對(duì)照組病人住院期間無譫妄發(fā)生。骨折組26例病人住院期間無譫妄發(fā)生(無譫妄組);11例病人術(shù)前發(fā)生譫妄(術(shù)前譫妄組);13例病人術(shù)后2 d內(nèi)發(fā)生譫妄(術(shù)后譫妄組)。與對(duì)照組相比,術(shù)后譫妄組鈉、鉀和鎂離子濃度明顯升高(P<0.05);與無譫妄組相比,術(shù)后譫妄組鈉、鉀離子濃度及術(shù)前譫妄組鉀離子濃度明顯升高(P<0.05)。見表1。

2.2 各組血清陽離子水平比較 各組間比較,相同時(shí)間時(shí)病人血清鈉、鉀離子濃度未見明顯差別;組內(nèi)比較,術(shù)前及術(shù)后鈉、鉀離子濃度差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表2。

3 討論

圍術(shù)期譫妄是多種危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果,研究表明譫妄可能與電解質(zhì)紊亂、臟器功能衰竭、炎癥、感染、缺血缺氧以及安定類藥物的使用等有關(guān),其中電解質(zhì)紊亂可引起神經(jīng)元能量代謝障礙及神經(jīng)遞質(zhì)傳遞受損,進(jìn)一步加重神經(jīng)炎癥反應(yīng)和腦缺血缺氧,在譫妄發(fā)生發(fā)展中有至關(guān)重要的作用[5-6]。

本研究觀察到髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人其手術(shù)麻醉前抽取的腦脊液中,鈉離子和鉀離子濃度在術(shù)后譫妄組中明顯高于無譫妄組,而鎂離子和鈣離子未見明顯差異,說明腦脊液中鈉離子和鉀離子與術(shù)后發(fā)生譫妄的聯(lián)系較鎂離子和鈣離子更為密切。術(shù)后譫妄組腦脊液中鈉和鉀離子濃度升高,而血清中鈉和鉀離子未見明顯改

表1 各組腦脊液中鈉、鉀、鎂及鈣離子水平比較

注:與對(duì)照組比較,*P<0.05;與無譫妄組比較,#P<0.05

表2 各組術(shù)前及術(shù)后血清鈉離子和鉀離子濃度比較

變,推測腦脊液中鈉和鉀離子的升高不是由于血清鈉和鉀離子的升高所引起。已有研究表明腦脊液中鈉離子較血清鈉更具臨床意義[3-4]。此外,術(shù)前譫妄組病人腦脊液鈉離子較無譫妄組未見升高,表明鈉離子主要與譫妄的誘發(fā)有關(guān),而與譫妄狀態(tài)的維持無明顯相關(guān)。

本研究主要觀察鈉離子與譫妄之間的關(guān)系,因鈉離子較鉀離子在術(shù)后譫妄組病人腦脊液中升高更為明顯,鉀離子濃度雖較無譫妄組升高,但其平均值2.9 mmol/L 仍在正常范圍內(nèi)。細(xì)胞外鈉離子升高可以引起腦功能損傷,其機(jī)制可能如下:首先,神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸和γ-氨基丁酸(GABA)的跨膜運(yùn)輸依賴于鈉離子的濃度梯度,當(dāng)細(xì)胞外鈉離子濃度增加,谷氨酸和GABA胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)增強(qiáng),細(xì)胞外濃度降低,從而谷氨酸能和GABA能神經(jīng)元神經(jīng)傳遞減弱[2];其次,腦脊液鈉離子濃度升高可以引起神經(jīng)元內(nèi)游離鈣離子的降低，從而影響鈣離子的胞內(nèi)信號(hào)傳遞[2];再者,腦脊液鈉離子升高可能引起神經(jīng)元糖代謝減弱,ATP生成減少及神經(jīng)元的死亡[2,8];最后,腦脊液中鈉離子升高可能引起顱內(nèi)水腫及顱內(nèi)壓升高,從而引起腦功能損傷[9]。

本研究尚存一些不足之處,我們著重觀察腦脊液中鈉離子的濃度與老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人譫妄之間的關(guān)系,其他離子是否亦與譫妄的發(fā)生有關(guān)需進(jìn)一步的研究;本研究病人樣本量較小,結(jié)果有待擴(kuò)大病人的樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究結(jié)果表明,老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人譫妄的發(fā)生可能與腦脊液中鈉離子水平的升高有關(guān)。