某三甲醫院靜療質量橫斷面調查分析

王 君，蘇 迅 ，任興華，蔡成雄

靜脈輸液安全是護理質量控制與安全管理的關鍵環節[1]。為了解醫院各科室靜脈治療現狀，持續改進治療操作，規范護理管理，減少輸液并發癥，為患者提供安全、優質、高效的靜脈治療護理服務。依據原國家衛計委《靜脈治療護理技術操作規范》，2017年1月，組織臨床經驗豐富的高年資護士，針對醫院所有臨床科室當日實際輸液情況進行突擊橫斷面調查，拍攝導管實際使用狀況，組織專家進行靜脈輸液現狀分析，具體情況報告如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采取便利抽樣法，選擇2017年1月19日空軍特色醫學中心42個臨床科室的524例患者，涉及527條靜脈通路。納入標準：調研當日住院且需輸注液體的患者，包括使用鋼針、留置針、PICC、輸液港及中心靜脈導管，包括重新置管及已留置需輸液者。排除標準：調研當日住院但無液體輸注者；有留置針但調研當日暫不輸液者或因各類檢查不在位的患者。

1.2 調查工具 依據原國家衛計委2014年5月出版的《靜脈治療護理技術操作規范》，自行設計《靜脈治療護理現狀橫斷面調查表》進行調查，問卷由兩部分組成：（1）靜脈治療整體現狀，內容包括科室住院例數、當日輸液例數、有效樣本數，操作護士年資、操作技能熟練情況及洗手依從性等。（2）靜脈治療護理技術規范操作情況，內容包括調研當日輸液量、輸液工具的選擇、留置天數、穿刺部位、輸液連接、導管固定與維護、敷料固定與維護、導管并發癥等。

1.3 調查方法

1.3.1 遴選調研員20人，平均年齡34歲，平均工作年限11年，中級以上職稱，本科以上學歷，熟悉靜脈治療操作規范及要求，具備監督檢查能力。

1.3.2 組織專場培訓，1月19日早上7點組織專場培訓，針對調查表逐條解析，統一調研標準，確保調研結果準確、客觀、有效。

1.3.3 要求現場拍攝導管實際使用情況，標注科室及患者ID號，調研結束后當即上傳所有圖片及表格。

1.4 統計學方法 應用SPSS16.0統計軟件包分析，計數資料采用頻數、百分率進行描述。

2 結果

2.1 整體情況 共發放調查表524份，回收524份，有效520份，有效回收率為99.2%。在院患者共計1012例，輸液例數共計524例，平均輸液率為51.9%，非手術科室輸液率（70.4%）明顯高于手術科室輸液率（40.5%），尤其是ICU、兒科輸液率高達100.0%。住院輸液患者平均年齡為59.58歲，其中年齡最大的104歲，年齡最小的53d；56～65歲年齡段患者最多。

2.2 輸注藥液情況 大部分患者為多種藥物聯合輸注，藥物種類主要為抗生素類、營養類、擴充血容量類及化療藥（抗腫瘤藥）4類，其中抗生素類藥物使用最多，占37.0%；每日輸注藥物總量平均734.4 ml，其中50.4%＞500 ml，日輸注液體總量＞2000 ml的主要集中在肝膽外科、腫瘤內科、急診留觀、泌尿外科和普通外科。輸注藥物種類及總量占比情況見表1。

2.3 輸液工具選擇情況 臨床科室主要使用靜脈留置針、鋼針、PICC、CVC及輸液港5種輸液工具，其中靜脈留置針的使用較為普遍，占41.3%，鋼針的使用其次，占29.2%，主要集中在急診輸液、耳鼻喉科、感染內科、骨科、皮膚科、眼科等科室。輸液港由于置入操作較為復雜，使用較少。

2.4 血管通路裝置（VAD）的使用情況

2.4.1 平均留置時間較短，更換過于頻繁 靜脈留置針平均為60 h，PICC平均為21.7 d，CVC平均為7.1 d。但個別科室也存在超長留置的現象，如PICC留置時間＞1年，CVC留置時間＞10 d等。

表1 輸注藥物種類及總量占比情況

2.4.2 穿刺部位大部分集中在前臂上，比較規范 均避開了肢體感染部位或有創傷受損的血管。靜脈留置針、PICC及CVC穿刺部位選擇分布見圖1～3。

圖1 靜脈留置針穿刺部位

圖2 PICC穿刺部位

圖3 CVC穿刺部位

2.4.3 靜脈留置針輸液連接仍有31.5%使用鋼針連接，存在安全隱患 PICC、CVC輸液接頭已按INS指南要求，使用三通、機械閥或分隔膜連接，無使用鋼針連接導管現象。靜脈留置針、PICC及CVC穿刺輸液連接選擇分布見圖 4～5。

圖4 靜脈留置針輸液連接情況

圖5 PICC、CVC輸液連接情況

2.4.4 血管通路裝置（VAD）VAD維護中最常見的問題有兩項，一是敷料固定與維護不規范的較多，調查發現有152例存在膠布纏繞過多、覆蓋穿刺點、敷料卷邊松動、貼膜內有積血或滲液等現象，占20.1%；二是導管固定與維護不規范，有55例出現延長管或輸液接頭有陳舊性積血、輸液接頭固定未高于導管尖端、輸液接頭壓迫穿刺點上方血管等現象，占7.2%。血管通路裝置維護中常見問題見表2。

表3 血管通路裝置維護中常見問題情況(例）

3 討論

3.1 住院患者靜脈輸液率高 調查發現，51.9%以上住院患者需要靜脈輸注藥液，日均輸注藥物總量為734.4 ml。眾所周知，輸液治療操作一定程度上會破壞人體的防御屏障，使患者置于發生局部或系統感染等并發癥的危險當中[2]，在增加護理工作量的同時，也增大了潛在的給藥風險。

3.2 藥物配置不規范 目前均在治療室由護士自行配置藥液，其規范性有待進一步提高。據調查，在治療室環境下穿刺瓶塞，可明顯增加液體中微粒數，同時加藥可導致微粒數劇增[3]。美國93%的營利性醫院和100%的非營利性醫院都建有規模不等的靜脈用藥調配中心[4]。我國大部分醫院也成立了靜脈用藥配置中心，統一配置全靜脈營養液、細胞毒性藥物及抗生素等靜脈用藥。

3.3 穿刺工具的選擇不科學 調查顯示，靜脈穿刺工具為多種形式并存，其中靜脈留置針使用比較普及，占41.3%，其次為鋼針（29.2%）和 PICC（26.1%），CVC 和輸液港使用較少。但仍有單純使用頭皮鋼針輸注腐蝕性、高滲性藥物的現象。分析原因，一方面是我國尚缺乏靜脈輸液工具選擇的詳細標準和要求，同時也沒有嚴格的輸液質控體系來規范護士的行為[5]；另一方面患者對靜脈留置針的認知、其家庭的經濟狀況等的差異，也影響著護士對靜脈穿刺工具的選擇。

3.4 血管通路裝置留置時間偏短 按照我國《輸液治療護理實踐指南》推薦，要求留置的外周靜脈導管至少72～96 h更換一次；輸血或成分輸血時，輸血裝置和附加過濾器應在每一個單位全血或成分血輸入后更換一次，或每4 h更換1次；PICC導管留置時間一般≤12個月[5]。此次調查結果顯示，靜脈留置針平均為60 h，PICC平均為21.7 d，CVC平均為7.1 d，留置時間偏短，更換頻繁。美國2016版《輸液治療實踐標準》推薦，“頻繁地更換輸液裝置并不能降低感染的危險”。因此，不能單純依據留置時間長短確定拔管時間，應強化對導管的科學評估，如留置導管發生無法解決的并發癥，或醫囑要求停止輸注藥液時，方可予以拔除等。

3.5 穿刺部位、輸液接頭的選擇及導管日常維護存在不足 2016版INS標準明確建議，穿刺盡量避開關節及下肢，因為會導致組織損傷，血栓性靜脈炎和潰瘍。調查顯示，仍有3.2%的患者靜脈留置針選擇在關節處穿刺，有1.4%的患者靜脈留置針選擇下肢或腳；為了降低針刺傷的發生率，臨床已廣泛推廣使用無針接頭，調查發現，仍有31.5%的靜脈留置針使用鋼針連接；血管通路裝置的日常維護中，膠布纏繞過多，覆蓋穿刺點、敷料卷邊松動、貼膜內有積血或滲液等現象占20.1%，延長管或輸液接頭有陳舊性積血、輸液接頭固定未高于導管尖端、輸液接頭壓迫穿刺點上方血管等現象占7.2%。提示仍需加強對護士正確使用和維護靜脈留置針的培訓。

4 小結

靜脈治療是臨床使用頻率最高的一項基礎護理技術，近年來，醫院通過系統、規范、標準的靜脈治療技術培訓，已取得了一定的實效，但通過此次調查仍暴露出一些問題，如：針對住院患者輸液率高的現象，建議制定適合我國國情的臨床靜脈輸液指南及管理規定，逐步改變“輸液才治病”的錯誤理念，有效遏制“過度輸液”現象，減少潛在的給藥風險；針對藥物配置不規范的現象，呼吁醫院建設靜脈用藥配置中心，更有效地保障用藥安全，提高工作效率；針對穿刺工具選擇不科學，血管通路裝置更換頻繁等現象，應嚴格執行國家《輸液治療實踐標準》，組織專項培訓，力求科學合理；針對穿刺部位、輸液接頭選擇不合理，導管維護不規范的情況，還應對護士加強輸液安全與感染控制方面的監管力度，規范護理人員操作，力求達到安全、有效。