自動化腹膜透析治療尿毒癥腦病1例

高 芳，王少清，羅陽燕

病例女，45歲，既往有糖尿病病史10年，因“維持性腹膜透析5個月，意識不清2d，抽搐2次”，于2016年5月3日入院。腹膜透析處方為持續性非臥床腹膜透析（CAPD）：1.5%PD 液 1500 ml，經腹腔灌注，3 次/d，腹膜透析全天超濾200～300 ml，尿量800 ml/d左右。入院查體：血壓160/74 mmHg，神志不清，意識模糊，輕度貧血貌，面色蒼白，頸靜脈無怒張，心肺查體未見明顯異常，腹壁膨隆，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，雙下肢輕度凹陷性水腫。入院后輔助檢查：血紅蛋白82 g/L，血小板221×109/L。血生化：丙氨酸氨基轉移酶29 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶4 U/L，白蛋白 26.9 g/L，尿素氮34.56 mmol/L，肌酐 964.1 mol/L，估算的腎小球濾過率 3.89[ml/(min·1.73m2)]，葡萄糖 14.80 mmol/L，鉀 5.61 mmol/L，離子鈣 0.97.mmol/L， 磷 1.89 mmol/L；甲狀旁腺激素435 pg/ml；β2微球蛋白16.2 mg/L，B型鈉尿肽 2012 pg/ml。頭顱CT提示未見出血、占位等病變 （圖1）；頭顱MRI提示雙側基底節區及左側卵圓中心長T1、T2信號的異常改變（圖2）。入院后4 h內發作兩次抽搐，發作時伴雙眼凝視，第1次持續約1 min，自行緩解；第2次持續2 min，靜推安定后緩解，患者進入持續昏迷狀態，格拉斯哥昏迷評分（GCS）4分。

圖1 頭顱CT未見出血、占位等病變

圖2 頭顱MR示雙側基底節區及左側卵圓中心長T1、T2信號的異常改變

患者入院診斷尿毒癥腦病 （癲癇狀態），治療方案由CAPD改為自動化腹膜透析（APD）治療，APD治療方案為腹膜透析液1000 ml保留2 h，持續治療；同時給予丙戊酸鈉0.4 g靜脈推注，限制飲水及攝入鹽分，降壓降糖、糾正貧血等綜合處理。APD持續治療24 h后，患者意識恢復，GCS評分15分，丙戊酸鈉改為口服0.2 g，1次/d；APD持續治療72 h，患者未再發作抽搐。APD治療全天PD液治療量 10 000 ml，全天超濾 800～1000 ml，24 h 尿量 800ml。72 h后，APD治療方案調整為1500 ml，保留3 h，全天PD液治療量9000 ml。患者住院期間APD治療7 d，患者神志清楚，精神可，未再發生抽搐。于2016年5月14日改為CAPD方案：1.5%PD液2000 ml經腹腔灌注，4次/d。出院后繼續門診隨訪至2019年8月28日，行規律CAPD治療，未再發生抽搐，一般情況好。

討論尿毒癥腦病是終末期腎病常見的危急重癥，其發病與β2微球蛋白等多種尿毒癥毒素升高有關[1]，預后極差。目前臨床報告的常規治療手段有血液灌流（HP）、血液透析濾過（HDF）、連續性靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）等[2-5]，但需要血液透析相關設備，費用較貴、醫護人力投入大，多數醫院尤其是基層醫院無法順利開展。因此，亟待探尋一種臨床簡單可行、費用更低廉的治療方法。自動化腹膜透析（APD）利用腹膜3孔原理的生物特性，可對β2微球蛋白等中分子毒素進行有效清除[6]，且其費用較血液凈化治療更低廉。使用自動化腹膜透析機做APD治療具有個體化、靈活調整透析處方、達到更好的超濾毒素和水分，減少頻繁操作增加感染風險等特點，對搶救危重患者有獨特的優勢。本例通過APD個體化透析處方調整，有效清除尿毒癥毒素，患者神經癥狀明顯改善，預后較好，且花費低廉，患者滿意度高。

通過本病例的診治有以下體會：（1）尿毒癥腦病是終末期腎病常見并發癥，病情危重，臨床上因無血液凈化設備以及患者經濟條件差，無法行HP、HDF、CVVHDF治療的患者，可以選擇APD治療。（2）在尿毒癥腦病患者合并嚴重神經病變、意識喪失、重癥監護病房無換液操作條件時，APD治療優勢尤為突出。（3）APD治療價格低廉、醫護人力成本投入較低，且能取得較好的臨床療效，值得臨床上推廣運用。