曲前列尼爾治療先天性心臟病并重度肺動脈高壓臨床觀察*

章云峰，仇錦春，許 靜

（南京醫科大學附屬兒童醫院，江蘇 南京 210008）

先天性心臟病（CHD）是我國最常見的出生缺陷，在活產兒中的發病率約為0.8%［1］。據統計，我國每年的新增 CHD 患兒約 15 萬［2］。肺動脈高壓（PAH）是 CHD的嚴重合并癥，術后極易誘發肺動脈高壓危象，病死率較高。且術后持續的PAH，影響患兒的血流動力學，造成撤離呼吸機困難［3］，增加重癥監護室和住院時間。曲前列尼爾為外源性三環前列環素類似物，通過前列環素途徑降低肺動脈壓力，因其結構穩定，使用方便，目前已應用于臨床上［4］。本研究中通過回顧性分析CHD患兒的血流動力學、血氣分析、氣管插管時間、重癥監護室停留時間和不良反應等指標，觀察曲前列尼爾治療本病的臨床療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：超聲心動圖確診為左向右分流型CHD；肺/體循環壓力比值（Pp/Ps）大于0.75；年齡1～7歲。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患兒家屬簽署知情同意書。

排除標準：其他心臟畸形或其他系統畸形；已進展為艾森曼格綜合征，無手術指征；肝腎功能異常。

病例選擇與分組：選取醫院2015年1月至2016年12月收治的CHD并重度PAH患兒59例，按術后是否使用曲前列尼爾分為研究組（28例）和對照組（31例）。兩組患兒一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 方法

兩組患兒均予常規治療，術前口服枸櫞酸西地那非片（成都地奧制藥集團，國藥準字H20174092，規格為每片 50 mg）0.5 mg/kg，12 h 1 次，持續用藥 1 周。手術均經正中切口，體外循環下行心內直視修補，術后常規方案維持循環穩定，繼續口服枸櫞酸西地那非片。研究組于術畢停止體外循環后加用曲前列尼爾注射液（United Therapeutics Corporation，進口藥品注冊證號H20140308，規格為每支 20 mL ∶200 mg），初始劑量為1.25 ng/（kg·min），根據患兒治療效果及耐受情況調整劑量，維持劑量為 5 ～30 ng/（kg·min）。

1.3 觀察指標

在術前、術后1 h和術后24 h監測（有創）體動脈收縮壓（SBP），以心臟彩超評估肺動脈收縮壓（PABP）和Pp/Ps，以血氣分析評估動脈血氧分壓（PaO2）和二氧化碳分壓（PaCO2）；記錄患兒氣管插管時間和重癥監護室停留時間；在使用過程中記錄患兒惡心、嘔吐、皮膚潮紅、血壓下降等不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS20.0統計學軟件分析。計量資料以表示，行t檢驗；計數資料以率（%）表示，行 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表4。研究組患兒共發生3例不良反應，包括皮膚潮紅1例，惡心、嘔吐1例，血壓明顯下降1例，發生率為10.71%；兩組患兒均未見血小板明顯減少發生。

表2 兩組患兒血氣指標變化比較（X ± s，mmHg）

表3 兩組患兒氣管插管時間和重癥監護室停留時間比較（±s）

表3 兩組患兒氣管插管時間和重癥監護室停留時間比較（±s）

組別 氣管插管時間（h） 重癥監護室停留時間（d）研究組（n=28）對照組（n=31）t值P值12.1±2.7 15.3±4.2 5.589＜0.001 2.4±1.1 3.2±1.6 2.214 0.031

表4 兩組患兒血流動力學指標變化比較

3 討論

歐洲有研究發現，CHD患者中并發PAH者占42%［5］。國內阜外醫院的研究則顯示占比達 39.8%［6］。根據Pp/Ps可將先心病相關性肺動脈高壓分為正常（≤0.3）、輕度（0.31 ～ 0.45）、中度（0.46 ～0.75）和重度（＞0.75）四級［7］。CHD 并重度 PAH 的患者在圍術期易發生PAH危象，最終導致右心衰竭甚至死亡，其治療是目前外科手術的難點。因此，如能有效降低肺動脈壓力，在CHD并PAH的治療中具有重要意義。

近年來，臨床用于治療PAH的藥物主要為前列環素類似物、內皮素受體拮抗劑、5型磷酸二酯酶抑制劑、可溶性鳥苷酸環化酶激活劑和鈣通道阻滯劑等［8］。曲前列尼爾作為外源性前列環素類似物，主要通過擴張肺動脈血管床，降低肺血管阻力；抑制血小板聚集、黏附；改善右心室收縮功能和抑制平滑肌細胞增殖等，能有效降低肺動脈壓力［4］。

本研究結果顯示，術后即刻使用曲前列尼爾能有效降低肺動脈壓力，而對體循環壓力無明顯影響，能有效穩定血流動力學，改善患兒術后肺部氧合情況，使其能盡快脫離呼吸機，對于縮短氣管插管時間、減少重癥監護室停留時間、加速患兒的康復具有重要意義。本研究中僅觀察了術后24 h曲前列尼爾對血流動力學的影響，其長期效果仍有待進一步研究。1例患兒在術后第3天因腹脹、劇烈哭鬧出現發紺、心率加快、血壓下降等PAH危象表現，予以呼吸機輔助呼吸、一氧化氮吸入、加大曲前列尼爾的用量后好轉。因此，圍術期曲前列尼爾維持治療時仍需警惕PAH危象的發生，術后有效鎮靜，保持氣道暢通等護理措施必不可少［9］。

有研究報道，在曲前列尼爾使用過程中可出現疼痛、紅斑、血壓下降、惡心、嘔吐及血小板減少等不良反應［10-12］。在本研究中，1例患兒在曲前列尼爾劑量增加至20 ng/（kg·min）時出現皮膚潮紅；1例患兒在曲前列尼爾劑量增加至30 ng/（kg·min）時出現一過性的血壓下降，并出現惡心、嘔吐，隨后自行緩解；未發現血小板顯著減少的患兒。更多的不良反應未在本研究中出現，這可能與本研究入組病例數較少及觀察時間較短有關，因此需要后續的觀察來進一步完善。

綜上所述，曲前列尼爾治療CHD并重度PAH可改善肺部氧合情況，但由于價格昂貴、且尚未納入醫保范圍，因此對患者來說經濟負擔較重，全面推廣暫時還存在一定困難［13］。此外，本研究納入病例數較少，仍需要大樣本、多中心的數據來進一步深入研究。