單孔胸腔鏡治療自發性氣胸合并肺大皰的臨床應用研究

戴寧凰 鄭中鋒 李 威 陸 波 莊淮千

南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院胸外科，江蘇省宿遷市 223800

自發性氣胸可造成氣喘、發紺、呼吸困難、焦慮等癥狀，通常是由于肺泡膨脹融合形成的肺大皰破裂引起。對反復發作的氣胸建議切除肺大皰，目前胸腔鏡下肺大皰切除術已成為治療氣胸合并肺大皰時首先選擇的手術方式[1]。 胸腔鏡切除肺大皰相較于傳統開放手術有明顯的優勢，已被大量研究證實[2]。既往胸腔鏡下切除肺大皰常采用3孔法，隨著腔鏡技術的不斷發展，操作孔逐步減少，目前單孔胸腔鏡治療自發性氣胸合并肺大皰得到越來越多應用。本文對單孔胸腔鏡及3孔胸腔鏡下肺大皰切除術進行對比，探討單孔胸腔鏡下肺大皰切除術在臨床上的應用優勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1月—2019年6月行單孔胸腔鏡下肺大皰切除術的24例自發性氣胸合并肺大皰患者的臨床資料(單孔組)，與行3孔胸腔鏡肺大皰切除術的24例患者的臨床資料(3孔組)做比較。納入標準：(1)術前胸片及CT證實為氣胸合并肺大皰；(2)術前檢查示心、肺、肝、腎等器官無嚴重合并癥。排除標準：(1)不能耐受單肺通氣；(2)肝、腎等器官功能嚴重不全；(3)凝血機制異常。兩組患者臨床基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床基本資料

1.2 治療方法

1.2.1 單孔組：氣管插管、麻醉成功后，將患者擺成患側臥位，消毒鋪無菌巾，連接胸腔鏡系統、電刀及吸引器，切開第4或5肋間腋前線處胸壁，長約3cm，進入胸腔，先置入目鏡，探查胸膜腔，如肺與胸壁有粘連，用電凝鉤予以切斷，提起肺大皰，在其下方正常肺組織處，用胸腔鏡下直線型切割縫合器及藍色或金色釘倉，夾閉肺組織，擊發切割縫合器，離斷肺組織。將標本自切口取出。檢查無活動性出血點，生理鹽水沖洗胸腔，囑麻醉師吸痰、膨肺，氣道壓不超過30mmHg(1mmHg=0.133kPa)，檢查肺組織切緣有無漏氣，放置胸管1根，縫合切口。

1.2.2 3孔組：切開患側腋中線第7肋間處胸壁2cm,留置相應大小Trocar,置入目鏡，觀察胸膜腔內有無粘連，有無積液。在胸腔鏡觀察下，再切開第4或第5肋間腋前線處胸壁，長約3cm，放置切口保護套，切開第6肋間腋后線處胸壁，長約2cm，放置相同大小的Trocar。胸腔內操作同單孔組。

1.3 觀察指標 觀察并記錄兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、引流管留置時間、住院時間以及術后第1、3、5天視覺模擬評分法(VAS)疼痛評分。通過酶聯免疫吸附法檢測兩組患者術前、術后第1天、術后第5天腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)和白細胞介素-8(IL-8)的水平。

2 結果

2.1 術中術后相關指標 單孔組術后引流量少于3孔組，術后拔除胸管時間早于3孔組，術后住院時間短于3孔組，差異具有統計學意義(P<0.05)。單孔組手術時間、術中出血量與3孔組差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術中術后情況對比

2.2 疼痛評分 單孔組術后第1、3、5天VAS評分顯著低于3孔組，差異有統計學意義(P<0.05)。 見表3。

2.3 血清學指標 術前兩組患者TNF-α、IL-6和IL-8差異無統計學意義(P>0．05);術后第 1天、第5天單孔組血清 TNF-α、IL-6和IL-8水平顯著低于3孔組(P<0.05)。見表 4。

表3 兩組術后VAS疼痛評分對比

表4 兩組患者血清指標的比較

3 討論

自發性氣胸是胸外科常見病之一，常引起同側胸部尖銳性刺痛和刀割痛，偶有刺激性咳嗽，并可造成呼吸困難。自發性氣胸可分為：(1)原發性氣胸：多見于瘦長體型的年輕患者，既往無呼吸道疾病。(2)繼發性氣胸：一種潛在肺部疾病的并發癥，通常發生在老年人，多合并慢性阻塞性肺病或肺結核[3]。氣胸可造成患者胸悶氣喘，嚴重則造成呼吸困難。通過胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流可排出胸膜腔內的氣體，減輕病人胸悶癥狀，使肺復張。但如果做單純胸穿抽氣術或胸腔閉式引流，未去除肺大皰，氣胸可能會再發。第1次發作的氣胸僅做排氣治療，復發率在16%～52%之間，平均為30%[4]。手術切除肺大皰可顯著減少氣胸復發。隨著胸腔鏡技術的成熟，胸腔鏡下切除肺大皰手術已逐漸成為治療潛在呼吸功能不全的自發性氣胸、復發性自發性氣胸或持續性氣胸的標準方法。既往氣胸微創手術多采取“3孔法”，即1個目鏡孔，2個操作孔用于置入肺鉗、切割縫合器及電凝鉤等能量器械。 但是“3孔法”對肋間神經影響更大，需要切斷更多肌肉，損傷更大[5]。目前隨著胸腔鏡技術的發展，操作孔逐步減少，現在僅需1個長約3cm切口即可完成手術，目鏡及操作器械均由該切口置入?！皢慰追ā睍r手術器械與目鏡交角小，空間感、立體感下降，對手術者及助手要求更高。并且因只有1個操作孔，目鏡及操作器械會相互影響，另外用切割縫合器閉合切除肺大皰時，器械操作的角度受到限制。術中將目鏡懸吊緊靠切口上緣，將剩余的空間讓給操作器械，可減少器械“打架”，保持畫面穩定[6]。手術者通過不斷地學習和鍛煉，隨著操作熟練程度的增加，可以克服單孔不利的一面。單孔法可以避免三孔法中目鏡及副操作孔中器械對肋間神經的擠壓損傷，緩解患者術后胸部疼痛。本研究證實單孔法術后患者疼痛輕于行3孔法手術的患者。單孔法避開了胸壁肌肉豐富的區域，對胸壁肌肉損傷更小，術后滲血更少，胸管引流更少，能更早地拔除胸管。由于單孔法術后胸部疼痛更輕，患者敢于用力咳嗽咳痰，并且下床活動也更早，因此患者恢復快，住院時間短。

TNF-α可引起促炎因子的大量釋放，是應激炎癥反應時宿主最早、最強的細胞因子之一。外科手術創傷可引起 TNF-α合成及釋放增加[7]。 IL-6是一種多功能細胞因子，在機體的抗感染免疫反應中起重要作用，根據其升高的程度可以判斷機體炎癥的嚴重程度[8]。IL-8主要由單核—巨噬細胞產生，能夠吸引和激活中性粒細胞，調節機體免疫和炎癥反應[9]。術后TNF-α、IL-6和IL-8水平可以反映和評價機體炎癥反應程度。本研究中，單孔組患者的血清TNF-α、IL-6和IL-8水平明顯低于3孔組 ，提示單孔胸腔鏡手術創傷更小，造成的創傷性應激相對傳統3孔胸腔鏡手術更輕，患者因手術引起的炎癥損傷也較弱，有利于減輕患者肺部炎癥以及縮短患者全身狀況的恢復時間。

本研究結果證實，單孔胸腔鏡下肺大皰切除術與傳統3孔法手術相比，不會增加術中出血量，不會延長手術時間。而且相對3孔胸腔鏡下肺大皰切除術，單孔法可以減輕術后患者疼痛，創傷小，炎癥應激反應更輕，使患者能更快康復，更早出院，適合在地市級醫院進一步推廣。