甲狀腺被膜解剖技術應用于甲狀腺腫瘤患者治療后效果觀察

何德華 河南省浚縣中醫院普外科 456250

甲狀腺腫瘤分為良性、惡性兩種，臨床主要表現為頸部腫塊，以女性較為多見，手術是目前臨床上治療甲狀腺腫瘤的主要方法，但是，由于甲狀腺解剖結構較為復雜，手術過程中極易誤切甲狀旁腺，損傷血供及喉返神經，預后不良，影響患者生活質量。甲狀腺被膜解剖技術屬于精細化手術一種，在臨床應用中能夠最大限度地降低對機體損傷，同時達到較佳的治療效果[1]。本文旨在觀察甲狀腺被膜解剖技術，治療甲狀腺腫瘤患者的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2017年6月我院收治的93例甲狀腺腫瘤患者，經甲狀腺功能、超聲波、X線、病理等檢查確診符合甲狀腺腫瘤診斷標準[2]，患者簽署知情同意書，經醫院倫理委員會批準。排除嚴重心、肝、腎功能不全患者，依從性差不配合治療患者，合并精神疾病者。采用隨機方法將其分為兩組：對照組46例，男19例，女27例；平均年齡(56.43±5.16)歲；平均腫瘤直徑(1.88±0.31)cm；TNM腫瘤分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期21例，Ⅲ期14例。觀察組47例，男21例，女26例；平均年齡(56.46±5.20)歲；平均腫瘤直徑(1.86±0.34)cm；TNM腫瘤分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期20例，Ⅲ期15例。兩組患者資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 兩組患者均應用氣管插管全身麻醉，取仰臥位，于胸骨上緣3cm沿橫紋做一5cm弧形切口，上緣超過甲狀軟骨上緣0.5cm，縱行切開頸部白線直至甲狀腺被膜，明確甲狀腺粘連情況。對照組應用傳統手術，在甲狀腺被膜內結扎血管分支，保留部分甲狀腺，去除后被膜，楔形切除兩側甲狀腺，縫扎血管，電凝止血，合并淋巴腫大者給予頸側淋巴結清掃，無腫大者給予中央區淋巴結清掃，放置引流膠片，縫合皮膚。觀察組應用甲狀腺被膜解剖技術，有粘連者，仔細分離后將甲狀腺外被膜完全打開，切斷結扎甲狀腺中靜脈，術中若有出血時，盡量避免鉗夾止血，首選明確止血點后在進行止血，手術操作時緊貼甲狀腺真被膜；粘連嚴重時，沿氣管食管溝向上，暴露喉返神經至環甲肌下緣，游離甲狀腺氣管前腺體及懸韌帶時遠離喉返神經。

1.3 觀察指標 (1)分別采用ELISA檢測法及鈣熒光指示劑法檢測并對比兩組患者治療前后血清PTH、Ca2+水平變化；(2)對比兩組患者術后喉返神經損傷情況、甲狀旁腺損傷情況及并發癥發生率。

2 結果

2.1 血清PTH、Ca2+水平比較 兩組患者術后7d均顯著降低，觀察組患者降低幅度低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者手術前后血清PTH、Ca2+水平對比

注：組內與術前比較，*P<0.05，組間比較，#P<0.05。

2.2 喉返神經及甲狀旁腺損傷情況比較 觀察組患者暫時性低鈣血癥、喉返神經損傷、甲狀旁腺損傷及永久性喉返神經損傷、甲狀旁腺損傷發生率均顯著低于對照組(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者術后并發癥發生率對比[n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

甲狀腺腫瘤的發生與水土、地理環境、情志失常等有著重要關聯，而女性由于情緒較男性更為多變，是甲狀腺腫瘤的高發人群[3]。手術治療是臨床上針對甲狀腺腫瘤的首選治療方案，對于甲狀腺腫瘤患者，手術的效果不僅僅是切除腫瘤，同時應避免損傷喉返神經，影響患者術后生活質量。甲狀腺全切術是目前臨床上治療甲狀腺腫瘤的常用方法，術中遵循“上近下遠”原則，盡量避免對喉返神經的損傷，但是，術中極易對甲狀旁腺的血液供應造成破壞，引起甲狀旁腺供血不足，嚴重時甚至壞死，而喉返神經由于位置并不固定，術中依然容易導致喉返神經損傷[4]。

隨著醫學技術的快速發展，精細化解剖概念被提出，逐漸被臨床接受并廣泛應用，該觀點主要為，術中在解剖甲狀腺真被膜時需與其緊靠進行，遇見細小血管時給予結扎，處理下極與傳統手術不同，于主干處進行結扎，能夠最大限度地避免喉返神經及甲狀旁腺血供損傷，保留甲狀旁腺，降低手術并發癥，改善預后[5]。本文結果顯示，觀察組患者術后低鈣血癥、喉返神經損傷、甲狀旁腺損傷率均顯著低于對照組，證實精細化甲狀腺被膜解剖技術能夠更為有效地保護喉返神經及甲狀旁腺，減少低鈣血癥發生率。臨床分析認為，甲狀腺被膜解剖技術具有仔細、精確的優點，術中在對甲狀腺被膜結締組織分離后，通過將動脈終末分支的每根血管分別進行結扎，不進行鉗夾盲目止血，避免了因止血結扎而意外損傷喉返神經；血管在封閉后，喉返神經更易暴露，有效降低了喉返神經的分離難度及損傷率；操作過程中依據喉返神經走行，應用針持打結對甲狀腺懸韌帶血管進行結扎，能夠有效避免血管撕裂；若有血管撕裂情況發生，應用紗布按壓止血，明確出血血管后精確結扎，避免損傷喉返神經；甲狀旁腺功能減退主要是由于甲狀旁腺血供遭到破壞及甲狀旁腺受到實質損傷而導致的，甲狀腺被膜解剖技術在術中緊貼真被膜，對于進出腺體的小血管逐一進行結扎，有效避免損傷甲狀旁腺，游離完甲狀腺上極后，內旋甲狀腺腺葉使外側面暴露，切開結締組織后明確甲狀旁腺結構，結扎血管后分離出甲狀腺腺體組織，最大限度地保護甲狀旁腺[6]。

PTH主要是由甲狀旁腺分泌，其能夠維持磷、鈣水平平衡以及對Ca2+代謝進行調節，該研究顯示，兩組患者術后PTH及Ca2+水平均明顯降低，提示兩種手術方式均會影響甲狀旁腺功能，而觀察組患者降低幅度顯著低于對照組，證實精細化甲狀腺被膜解剖技術能夠有效減少對甲狀旁腺功能的影響，促進術后快速恢復，治療優勢更為明顯。

綜上所述，甲狀腺被膜解剖技術治療甲狀腺腫瘤患者效果顯著，術中通過緊貼真被膜操作，符合上近下也近原則，避免損傷喉返神經，最大限度保護甲狀旁腺，改善患者預后，值得臨床推廣應用。