眼外傷繼發難治性青光眼手術治療的效果評價

胡昌波 張 鍵 李環宇 田 蓉 趙秋蘭 湖南省常德市第一人民醫院眼科 415000

眼外傷繼發難治性青光眼患者多以藥物作為眼壓首選控制方案，或聯用手術治療，但眼壓控制效果多不佳，這與眼部在遭遇外傷后其局部病灶特殊病理情況等有關，比如外傷以及局部炎性反應均對患眼房角產生刺激，繼而引發小梁發生纖維化，甚至波及前房角周邊，因此臨床醫生需要積極探討理想的手術方式以降低眼壓，改善視力，并且保證患者的安全性[1-2]。傳統小梁切除術有一定的療效，但是仍需要改進，復合式小梁切除術聯合海樂氟填充在既往的研究中證實對眼外傷繼發難治性青光眼患者有良好的效果。鑒于此，本研究特采用回顧性對比分析方法探討眼外傷繼發難治性青光眼患者理想的手術治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取醫院2016年2月—2018年5月收治的30例眼外傷繼發難治性青光眼患者，均為單眼患病，且傷后2.5～5d內見高眼壓；根據手術方式分組，其中15例患者實施復合式小梁切除術配合海樂氟填充，記入甲組；另15例患者實施傳統小梁切除術記為乙組。甲組中男8例，女7例，年齡27～69歲，平均年齡(39.2±4.2)歲，左眼7只，右眼8只；鈍挫眼球損傷7例，眼球穿孔傷5例，化學損傷3例；乙組中共有男9例，女6例，年齡29～71歲，平均年齡(39.3±4.4)歲，左眼8只，右眼7只；鈍挫眼球損傷8例，眼球穿孔傷4例，化學損傷3例。組間臨床資料對比差異均無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)入院后接受血常規及眼底檢查等檢查，結合明確創傷史，明確眼外傷繼發難治性青光眼；(2)意識清楚，無精神系統疾?。?3)所有患者、家屬均對研究內容知情同意，自愿參與，并在醫院倫理委員會監督及允許下同醫院簽訂知情同意書。排除標準：(1)晶狀體移位，以及玻璃體損傷；(2)凝血障礙；(3)除眼外傷以外其他原因導致的繼發難治性青光眼；(4)傳染性疾??；(5)腫瘤；(6)哺乳期、妊娠期女性；(7)嚴重內科疾病。

1.2 方法

1.2.1 乙組采取傳統小梁切除術進行治療：在顯微鏡下開展手術治療，利多卡因局麻，待麻醉成功后，以穹窿部1、3點角膜緣作為基底部的結膜瓣，同時做鞏膜瓣4mm×5mm。用生理鹽水對創面及結膜囊反復沖洗，將鞏膜瓣掀開并在瓣下角鞏膜緣位置處取1mm×2mm小梁組織切除，并切除周邊組織，燒灼止血后平復鞏膜瓣，將其兩端縫合固定于淺層鞏膜組織上，點1%的阿托品滴眼液，對球結膜連續縫合，半球后將2萬U的慶大霉素和2.5mg地塞米松注入，單眼包扎。

1.2.2 甲組采取復合式小梁切除術配合海樂氟進行治療：其手術方案在乙組方案基礎上，當前房變淺后實施小梁切除，切除范圍為1mm×3mm，同時配合海樂氟填充，并以前房作為穿刺口，注入平衡鹽溶液(BSS)，然后觀察液體流出情況，分析縫線松緊程度以便及時調整。

1.3 觀察指標 (1)對比手術前后晝夜眼壓差、平均眼壓變化，分別于手術前1d、手術后3個月采用眼壓測量儀對患者手術前后晝夜眼壓進行測量，計算晝夜眼壓差和平均眼壓；(2)評價并對比術前、術后1個月和術后3個月視力變化情況，分別于上述時刻采用視力表對患者的視力情況進行檢測，所得數值越低表示患者的視力越高；(3)對比術后并發癥發生率：所有患者術后均給予為期3個月的跟蹤隨訪，統計并發癥情況。

2 結果

2.1 手術前后晝夜眼壓差、平均眼壓變化 術后1個月和術后3個月2組晝夜眼壓差和平均眼壓均明顯降低(P<0.05)，術后3個月數據均明顯低于術后1個月(P<0.05)，且手術后甲組晝夜眼壓差和平均眼壓均低于乙組(P<0.05)，見表1。

表1 手術前后晝夜眼壓差、平均眼壓變化

注：與手術前對比，aP<0.05；與術后1個月對比，bP<0.05。1mmHg=0.133kPa。

2.2 不同時刻視力變化情況 2組術后3個月和術后1個月的視力均明顯高于術前(P<0.05)，且術后3個月的視力均明顯高于術后1個月(P<0.05)，甲組術后1個月和術后3個月的視力明顯高于乙組(P<0.05)，見表2。

表2 不同時刻視力變化情況

注：與術前比較，aP<0.05；與術后1個月比較，bP<0.05。

2.3 術后并發癥發生率 甲組無并發癥，乙組有1例前房炎性滲出，2組術后并發癥發生率分別為0%(0/15)、6.67%(1/15)，對比差異無統計學意義(χ2=1.034，P=0.309)。

3 討論

青光眼是目前全世界范圍內最常見的致盲眼病之一，其治療目的是控制眼壓、保證眼壓維持在正常范圍內，避免病情繼續惡化。小梁切除術是臨床上應用率較高的青光眼治療性手術，該術式在外濾過手術術式中屬于經典方案，在控制眼壓、避免視力下降方面具有良好的療效。繼發性難治性青光眼是臨床上常見的青光眼類型，大多由于眼外傷引起，比如鈍器擊打、穿通傷以及化學刺激等，故此類患者多同時承受眼外傷及高眼壓痛苦，尤其是部分患者存在有不同程度的視神經損傷，且臨床治療的難度明顯高于原發性青光眼[3]，如未能及時獲得有效治療，將耽誤最佳治療時機，很容易導致患眼視力迅速大幅度下降，特別嚴重者，甚至可導致失明，造成患者身心雙重壓力或負擔。而且難治性青光眼使用藥物控制眼壓，或常規抗青光眼手術控制眼壓難度較大，預后也較差，這主要與小梁網疏導眼部房水功能發生障礙等有關，可導致眼內房水阻滯，房水過多，使得眼壓不斷增加，對眼球、眼部血管及神經等部位產生壓迫作用，多依靠手術降低釋放房水、降低眼壓，緩解臨床表現，而且小梁切除術本身可誘發鞏膜纖維化以及結膜瘢痕化等后果，繼而引發一系列相應臨床表現，影響手術治療效果。而眼外傷繼發難治性青光眼患者常規手術效果不佳，僅能夠在一定程度上降低眼壓，改善視力，這表示手術效果仍有待改進，且術后房水釋放過多等并發癥發生風險較高[4]。因此，需要積極探討高效合理、安全方便的手術方式以改善臨床治療效果。

本次研究中術后1個月和術后3個月甲組晝夜眼壓差、平均眼壓數據均較乙組顯著改善，且甲組術后視力均明顯高于乙組，甲組并發癥發生風險稍低于乙組；傳統小梁切除術主要是通過直接疏通小梁網，促使房水順利經由小梁網被釋放，達到降低房壓的治療目標。而本次研究結果表明，復合式小梁切除術配合海樂氟填充相較于傳統小梁切除術在眼外傷繼發難治性青光眼患者中能夠降低眼壓，改善視力，并且安全可靠；這與復合式小梁切除術中應用海樂氟填充能夠一方面建立房水釋放新通道，將房水從小梁網引導至結膜下方，再經鄰近組織吸收房水，其優勢在于引流口上層的鞏膜比較牢固，能夠對房水外流量、流速進行一定的控制，另一方面可降低濾過泡瘢痕化的發生風險，避免房水外流過多導致的淺前房、濾過強的情況等方面有關，而且該術式還可降低術后切口滲漏、爆發性脈絡出血等并發癥的發生風險，效果確切且安全性良好[5]。因而，復合式小梁切除術配合海樂氟填充在眼外傷繼發難治性青光眼患者中應用能夠促進患者視力的快速恢復，臨床應用的價值較高，相較于傳統小梁切除術具有明顯的優勢，類似的結論在既往的報道中也得到證實。由此可知，復合式小梁切除術在眼外傷繼發性難治性青光眼患者中應用具有多方面優勢，值得借鑒。但本次研究樣本數較小，而且研究時間有限，如有需要，可擴大研究樣本，延長研究時間，以進一步深入研究。

綜上，建議在眼外傷繼發難治性青光眼患者中采用復合式小梁切除術配合海樂氟填充手術治療，不僅有助于降低眼壓，還可改善視力，安全可靠，值得推廣。