“醫院—社區—家庭”三位一體互動干預模式對提高糖尿病患者足部自護行為的效果評價

李 靜 王 堯 江蘇省阜寧縣中醫院 224400

糖尿病足(DF)是糖尿病患者常見且嚴重的慢性并發癥之一，據統計，糖尿病足部并發癥的總患病率為3.3%[1]，總截肢率為19.03%[2]。其高度的致殘率，高額的醫療費用給患者及其家庭乃至社會造成了巨大的經濟負擔。而有研究發現，強化糖尿病患者的足部護理教育，提高患者的足部自護能力，可使糖尿病足患者截肢率降低49%～85%[3]。一項由我國144所醫院5 961例2型糖尿病(T2DM)患者參加的問卷調查顯示，患者足部護理知識和足部自護行為總體情況分別為中等和差，現狀不容樂觀[4]。筆者于2017年1—12月利用1年時間，對來我院就診的580例糖尿病患者(包括門診及住院患者)發放問卷調查，結果顯示：能夠掌握正確足部護理知識、規范進行足部自我護理的患者只有3.5%，其中能夠每天堅持檢查雙足的人數為0，能夠主動地進行足部保養的只有10.2%，在足部皮膚出現胼胝、破潰等異常情況時能及時去醫院的只有3.2%，而更多的選擇是在家自行處理或聽之任之。凡此種種均提示更多的糖尿病患者缺乏對糖尿病足的正確認知，足部護理知識及自護能力更是嚴重缺失。鑒于此，如何幫助糖尿病患者掌握足部護理知識、建立良好的足部自護行為已成為擺在廣大護理工作者面前一項迫在眉睫的重要任務。筆者帶領護理團隊選取2018年1月在我院內分泌科住院的63例T2DM患者，運用“醫院—社區—家庭”三位一體互動干預模式，進行6個月的足部護理知識及自護行為的教育和幫助，收到良好效果，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取于2018年1月在我院內分泌科住院、來自我院周邊4個社區的63例T2DM患者作為觀察對象。其中男 36例，女27例，年齡45～79歲，平均年齡(59.25±8.5)歲，病程4～35年，平均病程(14.5±9.2)年。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具：(1)糖尿病患者足部護理知識呈問卷調查表。在翻閱糖尿病足相關文獻包括《國際糖尿病足工作組糖尿病足的預防指南》及《糖尿病足國際臨床共識》提出的足部護理建議并結合臨床經驗基礎上，自行設計“糖尿病患者足部護理知識問卷調查表”，包括20個條目。(2)糖尿病患者足部自護行為問卷調查表，采用北京大學第一醫院劉瑾等[5]設計的糖尿病患者足部護理行為測試版問卷，包括17個目條。(3)足部皮膚健康情況調查表，自行設計，內容包括：足部皮膚足廯、干燥皸裂、損傷及甲溝炎的發生情況。

1.2.2 研究人員：干預團隊由護士長、1名省級糖尿病專科護士(總責任組長)、2名市級糖尿病專科護士(責任組長)組成。對干預模式、隨訪調查方法、流程進行了統一培訓學習。

1.2.3 干預措施：實施“醫院—社區—家庭”三位一體互動干預模式。

1.2.3.1 醫院方面：(1)干預團隊的成員在每位患者入院24h內即完成對患者足護知識、自護行為及足部皮膚健康情況3個問卷的調查，并針對問卷調查中發現的問題制定個性化干預計劃并實施。包括建立床邊護理干預表，在每次干預后及時填寫，保證干預按計劃系統進行，確保不遺漏。在患者住院期間干預團隊中的1名成員每日至少1次進行床邊干預，包括對患者家屬的教育指導。(2)干預團隊將足部護理知識及自護內容制成PPT，在2018年1月，團隊成員利用休息時間深入到相關的4個社區，對社區醫務人員進行相應培訓并考核，對考核中存在的問題進行再指導，直至完全掌握。(3)干預團隊與社區醫務人員建立微信群，隨時進行交流溝通，包括傳遞患者相關信息、更新宣傳材料，督促社區醫護人員上門服務等。(4)干預團隊在患者出院的第1個月內每周1次電話隨訪，后每個月1次，每個季度和社區醫務人員一起家訪1次，隨訪重點是查看足部情況，是否有需要幫助，是否能按指導內容正確進行足部自護。同時通過隨訪還可了解社區和家庭對患者的支持和干預情況，并對社區醫務人員及家屬進行現場指導。(5)患者出院時將患者的基本情況及足部情況及時提供給患者所在社區衛生服務中心。

1.2.3.2 社區方面：(1)根據醫院提供的患者相關信息，社區醫務人員在患者出院后做到每周家訪2次，以強化足部護理知識及自護行為，查看患者足部情況落實到位情況。(2)社區醫務人員還要協助醫院干預團隊一起每季度家訪1次，共同發現問題，一起進行幫助指導，讓患者感到被重視，依從性會更高。(3)社區醫務人員每次家訪時向家屬了解患者足部護理情況，鼓勵家屬積極參與患者足部護理。

1.2.3.3 家庭方面：家庭成員重點是做好督促和幫助，每日對患者足部情況進行記錄，并將患者情況及時反饋給社區醫務人員，在患者家庭成員的幫助下進一步強化已建立的足部自護行為。

1.3 評價指標 在干預前(每位患者入院當日)和干預6個月后對患者足部護理知識、足部自護行為及足部健康狀況進行問卷調查。(1)足部護理知識問卷調查表，共20個條目，按5級評分法，每個條目按1～5分，總分20～100分，分值越高，說明該患者足部護理知識掌握越好。(2)糖尿病足部護理行為問卷調查表：包括17個條目，其中7、11、14、16采用反向計分。利用Likert 4級評分法，按照行為發生頻率分為“從不”“偶而”“經常”“總是”，分別計為1～4分，最后將實際得分換算成標準分，得分范圍為0～100分，分數越高，說明患者的足部護理行為越好。(3)對比干預前后患者足部皮膚健康狀況。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件進行數據錄入、統計和分析，計量資料以采用均數±標準差表示，比較采用t檢驗，計數資料以率(%)表示，比較采用配對χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前、后足部護理知識和護理行為比較 干預后患者足部護理知識掌握及自護行為明顯優于干預前，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 干預前、后足部護理知識掌握及自護狀況比較分)

2.2 干預前、后足部皮膚健康狀況比較 干預后足癬、甲溝炎、皮膚皸裂、皮膚損傷發生率均低于干預前，差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 干預前、后足部健康狀況比較比較[n(%)]

3 討論

“醫院—社區—家庭”三位一體主動干預模式有助于提高患者足部自護行為。該模式充分整合了醫院專科技術優勢，以及社區衛生中心和家庭在地域上的優勢，真正實現資源整合，優勢互補，保證醫院、社區、家庭之間做到無縫對接，能夠為患者提供及時、便利、專業、連續的“醫院—社區—家庭”全程聯動的護理服務。

患者在住院期間接受專業的指導、不間斷的督促，所以住院期間能夠堅持，由于住院時間短，還未能養成習慣(習慣養成一般要21d以上)，有些知識還未完全掌握，在回歸家庭后如果不給予繼續監督、指導，在院期間獲得的護理知識就會逐漸淡忘，自我管理也隨之逐漸放松，很可能會前功盡棄。而如何保持良好的足部自護行為，如何養成良好習慣，這就需要社區醫務人員和家庭成員的介入，在社區全面開展以家庭為單位的連續性護理干預，鼓勵患者家庭參與，有了家屬的隨時提醒、監督、幫助，進而可以提高患者足部自護能力。同時家屬可以將患者存在的問題，隨時反映給社區醫務人員，以便及時為患者提供專業的幫助和指導。本研究結果表明，干預后足護知識及自護能力均優于干預前，足部病變發生率亦明顯降低。

本文通過對干預前的問卷調查表統計，結果發現以下幾個方面問題，應引起高度重視。首先是醫院層面，由醫護人員為患者提供的足部護理，如幫助患者處理胼胝或雞眼等幾乎為空白，在糖尿病健康教育中，足部護理指導往往被忽視，更多關注的是藥物、飲食、運動、血糖指導；其次是社區層面，社區醫務人員由于缺乏足部護理知識和技能，在對糖尿病患者教育中，足部護理指導也幾乎為0；最后是糖尿病患者自身層面，平時糖尿病患者自身更多的是關注自己血糖水平，對有無糖尿病腎病、視網膜病變、血管病變等并發癥發生缺乏關注，對足部護理知識了解少之又少，防止足部皮膚破裂的措施幾乎沒有，對鞋子的選擇，90%患者認為選擇大點的鞋子，63例中堅持每天檢查鞋子、檢查雙腳人數的為0。鑒于此，無論在醫院內、社區還是糖尿病患者自身及家庭全面普及糖尿病患者足部護理知識及技能的教育非常重要并迫在眉睫，強調糖尿病足可導致截肢的嚴重后果，使患者產生危機感，促使患者養成自我護理行為，鼓勵社區、家庭予以幫助、監督，以保證糖尿病患者足部自護行為延續性、長期性，終身為之。