生命不能忍受之“痛”

沈雯琦 劉芳

生活實例

54歲的金老伯患2型糖尿病8年，最近3個月出現了難以忍受的下肢疼痛，呈刀割、燒灼、針刺樣，晚上尤其明顯。他還發現自己雙腿變細了許多，兩只腳好像有螞蟻在爬一樣，麻麻的，刺刺的，走起路來又像踩在棉花上似的，使不上力。這些癥狀嚴重影響了他的睡眠和日常生活，體重由原來的90千克快速下降至70千克。體格檢查發現，他的雙下肢壓力覺、溫度覺、振動覺減退，痛覺過敏，下肢皮膚有觸痛、壓痛，肌肉萎縮，肌力狨退;血液檢查顯示糖化血紅蛋白高達8.4%，肌電圖檢查顯示多支神經感覺性和運動性神經傳導速度減慢。醫生告訴金老伯，他出現了糖屎病并發癥，并給他開了幾種藥，讓他幾周后復診。

金老伯看著病歷本上“糖尿病痛性神經病變”的診斷，腦海中滿是疑惑：這是什么病？能治好嗎？再翻翻手里提著的一大包藥物，發現除止痛藥外，還有一種抗抑郁藥，感到更加不解：內分泌科醫生為什么給我開抗抑郁藥？難道懷疑我心理有問題？這些藥需要終身服用嗎？

什么是糖尿病痛性神經病變

顧名思義，這是一種癥狀性診斷。30%～80%的糖尿病患者會出現周圍神經并發癥，其中16%～26%伴有疼痛癥狀，這種由糖尿病引起的以疼痛為主要表現的周圍神經病變，稱糖尿病痛性神經病變。它以自發性疼痛及痛覺過敏為主要特點，是目前臨床上最復雜、最難治的糖尿病并發癥之一。現有研究證實，與糖尿病神經病變有關的危險因素包括：空腹血糖變異系數和糖化血紅蛋白（HbAlc）升高，腹部肥胖和高甘油三酯，以及吸煙、飲酒等不良嗜好。

糖尿病痛性神經病變有哪些癥狀

糖尿病痛性神經病變的發病機制涉及神經系統各個方面，病因復雜。患者的疼痛通常出現在四肢末端，下肢較上肢多見，遠端重于近端，往往于夜間加重。臨床癥狀可表現為以下幾方面。

·感覺異常如肢端麻木感，蟻行感，針刺樣、刀割樣、燒灼樣、觸電樣、鉆鑿樣疼痛，踩棉花感，等等。

·感覺減退輕者有戴手套、穿襪子的感覺，重者對冷、熱、痛的刺激毫無知覺。患者因缺乏下意識的自我保護反應，故很容易受傷。

·感覺過敏與感覺減退相反，這類患者受到輕微的冷、熱、觸、碰等外來刺激，就會特別敏感。如蓋被子、穿衣服時，患者會覺得皮膚十分疼痛，難以忍受。

·自發性疼痛有的患者表現為靜息痛，夜間疼痛尤為劇烈，嚴重影響睡眠及生活質量，還容易引起情緒異常，嚴重者可致抑郁、焦慮，甚至有自殺傾向。

糖尿病痛性神經病變有哪些類型

糖尿病神經病變所致的疼痛可分為急性和慢性兩類。

慢性疼痛多見于糖尿病病程達數年之久的患者，疼痛持續超過6個月，夜間疼痛更為嚴重。上述案例中的金老伯就屬于這一類。患者對于鎮痛劑的反應較差，后期常發生鎮痛劑依賴或耐受，需早發現、早干預，以免影響生活質量。

急性疼痛多繼發于血糖水平突變（包括突然改善或惡化）的患者，表現為重度疼痛，但神經系統檢查常無明顯異常發現，電生理檢查也大多正常或只有輕微異常。急性神經痛相對較少見，預后較好，有自限性，病程多短于6個月，往往在1年內可達完全緩解。

糖尿病痛性神經病變之“痛”怎么治

過去，糖尿病痛性神經病變的治療手段相對有限，約40%的患者未能得到有效診治。近年來，隨著對該病認識的加深，新技術、新藥物的出現，治療有了多種新手段。

藥物治療

治療藥物主要分為兩大類。

·治本治本藥物針對病因和發病機制，進行神經修復、抗氧化應激、改善微循環、改善代謝紊亂等，目前常用的包括抗氧化劑（a-硫辛酸）、前列腺素制劑（前列腺素E1、貝前列腺素鈉）、醛糖還原酶抑制劑（依帕司他）、神經修復劑（維生素B12、甲鈷胺）等。

·治標治標藥物著力于減輕疼痛癥狀，主要有抗抑郁藥、抗驚厥藥、阿片類藥物。它們通過恢復抑制性神經遞質y-氨基丁酸、阻斷外周神經敏感性、阻斷中樞神經敏感性、調節鈣通道等發揮作用。鎮痛藥的療效和耐受性存在明顯個體差異，需要個體化用藥，而且通常需要聯用才能獲得理想的效果。

物理治療、外科治療

·物理治療包括經皮神經電磁刺激或脊髓植入電刺激電極、激光療法、針灸、穴位注射、高壓氧治療等。局部外用0.025%的辣椒素軟膏或5%左右的辣椒素膏貼也有一定療效。

·外科治療如周圍神經減壓術，通過切開肌纖維或韌帶組織，松解受壓神經，改善神經纖維血液供應，可有效緩解麻木、疼痛的癥狀。

基礎治療

控制血糖、血脂和體重，戒煙限酒，以及養成良好的生活習慣等，是治療糖尿病痛性神經病變的基礎。

·穩控血糖高血糖的內環境是神經病變的始作俑者。糖尿病患者應養成定期監測血糖的習慣，盡量將血糖控制在正常范圍，并定期（每年至少2次，病程較長者每3～4個月1次）檢測糖化血紅蛋白。

·減重降脂肥胖與糖尿病神經病變息息相關，飲食控制及適當運動都是減體重、降血脂的有效手段。研究提示，糖尿病患者的體重減輕5%～10%，便可大大降低神經病變的發生率;對已經出現足部神經痛的患者來說，減輕體重還可減少足底所受的壓力。此外，每年應至少檢查—次血脂，服用調脂藥的患者須增加檢查次數，并注意肝腎功能變化。

·戒煙限酒吸煙不僅是患心血管疾病的危險因素，也是神經病變的危險因素之一，吸煙的患者應在醫生指導下逐步戒煙。酒精可影響血糖水平，還會升高甘油三酯，因此糖尿病患者應限制飲酒。

糖尿病痛性神經病變能治好嗎

絕大部分患者經規范治療后，疼痛癥狀都能得到顯著緩解，但神經痛難以“根治”。治療過程中，患者應注意以下兩點。

·藥物起效慢，需要耐心鎮痛藥物常需數周才能達到較好的鎮痛效果，疼痛癥狀往往需要治療1～2周后才開始減輕，因此4～8周是基本療程，患者不要急于求成，頻繁換藥。

·關注止痛藥的副作用患者要注意自己用藥后的療效和不良反應，出現明顯消化道、精神、血壓等方面的副作用時，應及時告知醫生，在醫生指導下停藥或換藥。阿片類藥物極有可能產生依賴性，不宜長期使用。